Туберкулезный лимфаденит у детей: роль хирурга в диагностике и лечении

Появление у ребенка увеличенных лимфатических узлов на шее, в подмышечной или паховой области всегда вызывает тревогу у родителей. Хотя в большинстве случаев это реакция на обычную инфекцию, иногда за этим симптомом может скрываться туберкулезный лимфаденит. Это самая частая форма внелегочного туберкулеза в детском возрасте. И хотя основное лечение этого заболевания проводят врачи-фтизиатры, на определенном этапе ключевую роль играет именно детский хирург. Его задача — помочь в постановке точного диагноза и устранить осложнения, которые не поддаются консервативной терапии.

Когда стоит обратиться к детскому хирургу при увеличении лимфоузлов

Первичный осмотр ребенка с увеличенными лимфоузлами обычно проводит педиатр. Однако есть ряд признаков, при которых консультация детского хирурга становится необходимой. Эти «красные флаги» помогают вовремя заподозрить специфический процесс, такой как туберкулезный лимфаденит, и отличить его от банальной инфекции или других заболеваний.

Обращение к хирургу оправдано, если наблюдаются следующие симптомы:

• «Пакеты» лимфоузлов. Узлы спаиваются между собой и с окружающими тканями, образуя плотные, малоподвижные конгломераты.
• Отсутствие боли. В отличие от лимфаденитов, вызванных бактериальной инфекцией, туберкулезные узлы часто безболезненны при прощупывании.
• Изменение кожи над узлами. Кожа может становиться истонченной, приобретать синюшно-багровый оттенок.
• Образование «холодного» абсцесса. Формируется полость с гноем без выраженных признаков острого воспаления (сильной боли, жара, покраснения).
• Появление свищей. На коже образуются длительно незаживающие ходы, из которых выделяется творожистое содержимое.
• Длительное течение. Лимфоузлы не уменьшаются более 4–6 недель, несмотря на проводимое лечение стандартными антибиотиками.

Важно понимать, что хирург в данном случае выступает в роли диагноста. Его опыт позволяет отличить туберкулезный процесс от других хирургических патологий, например врожденных кист шеи, доброкачественных или злокачественных новообразований.

Почему именно хирург занимается этой проблемой

Многих родителей удивляет, почему при подозрении на туберкулез, который ассоциируется с фтизиатрами и противотуберкулезными препаратами, ребенка направляют к хирургу. Роль хирурга в этом процессе является критически важной по двум основным причинам: дифференциальная диагностика и необходимость получения материала для исследования.

Во-первых, хирург должен исключить другие заболевания, которые могут маскироваться под туберкулезный лимфаденит (ТБЛ). Уплотнение в области шеи или другой части тела может быть проявлением лимфомы, метастазов опухоли, актиномикоза, бранхиогенной кисты и других состояний, требующих совершенно иного подхода к лечению. Во-вторых, для окончательного подтверждения диагноза ТБЛ необходимо провести морфологическое и бактериологическое исследование ткани пораженного лимфоузла. Получить этот материал без инвазивного вмешательства невозможно, и именно эту задачу выполняет хирург.

Диагностические процедуры, которые проводит хирург

«Золотым стандартом» в диагностике туберкулеза лимфатических узлов является биопсия — взятие образца ткани для последующего изучения под микроскопом. Это единственный способ достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз. Выбор метода биопсии зависит от размера, расположения и характера поражения лимфоузлов.

Основные виды биопсии, которые может выполнить хирург:

• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Через тонкую иглу врач получает небольшое количество клеток из лимфоузла. Это наименее травматичный метод, но его информативность может быть недостаточной, особенно при плотной структуре узла.
• Инцизионная биопсия. Хирург делает небольшой разрез и иссекает часть пораженного лимфатического узла. Этот метод позволяет получить больше материала для исследования.
• Эксцизионная биопсия. Это наиболее информативный метод, при котором пораженный лимфоузел удаляется полностью. Процедура носит не только диагностический, но и лечебный характер, так как устраняется очаг инфекции.

Все эти манипуляции проводятся в стерильных условиях операционной, с применением адекватного обезболивания (местного или общего наркоза), чтобы ребенок не испытывал боли и стресса. Полученный материал отправляется в лабораторию для гистологического анализа (поиска специфических для туберкулеза гранулем) и бактериологического посева на выявление микобактерий туберкулеза.

Основные методы хирургического лечения туберкулезного лимфаденита

Важно подчеркнуть: хирургия не заменяет, а дополняет основное лечение туберкулеза, которое заключается в длительном приеме специальных противотуберкулезных препаратов. Хирургическое вмешательство необходимо при развитии осложнений, когда консервативная терапия не может справиться с локальным процессом.

Ниже представлена таблица с основными показаниями и видами операций при ТБЛ у детей.

Решение о необходимости и объеме операции принимается совместно хирургом и фтизиатром на основе данных обследования и динамики заболевания на фоне медикаментозного лечения.

Роль хирурга в комплексной терапии: взаимодействие с фтизиатром

Успешное лечение туберкулезного лимфаденита у ребенка — это всегда результат слаженной работы команды специалистов. Хирург и фтизиатр находятся в постоянном взаимодействии. Фтизиатр назначает и контролирует противотуберкулезную химиотерапию, которая является основой лечения. Хирург, в свою очередь, подключается на этапе диагностики и при развитии осложнений.

Такое сотрудничество позволяет:

• Своевременно и точно поставить диагноз.
• Разработать индивидуальный план лечения, сочетающий медикаментозную и хирургическую тактику.
• Проводить оперативное вмешательство на фоне специфической терапии, что снижает риск осложнений и способствует лучшему заживлению.
• Совместно наблюдать за ребенком в послеоперационном периоде для оценки эффективности лечения и своевременной коррекции терапии.

Хирург не лечит туберкулез в целом, он устраняет его локальные, хирургические проявления. Это важная часть общего плана по полному выздоровлению ребенка.

Что важно знать родителям: подготовка и послеоперационный период

Предстоящее хирургическое вмешательство, даже небольшое, всегда волнительно. Четкое понимание процесса помогает родителям сохранять спокойствие и правильно подготовить ребенка.

Подготовка к процедуре:

• Психологическая поддержка. Важно спокойно и доступно объяснить ребенку (с учетом его возраста), что врач сделает небольшую процедуру, чтобы «убрать болячку», и что больно не будет, так как он будет спать или место укола заморозят.
• Предоперационное обследование. Перед операцией потребуется сдать стандартные анализы (крови, мочи) и пройти осмотр у педиатра и анестезиолога для исключения противопоказаний.
• Соблюдение рекомендаций. Важно строго следовать указаниям врача относительно приема пищи и жидкости перед вмешательством.

Послеоперационный период:

• Уход за раной. Хирург подробно объяснит, как ухаживать за послеоперационной раной и когда прийти на перевязку и снятие швов.
• Обезболивание. В первые дни после операции могут потребоваться обезболивающие препараты, назначенные врачом.
• Продолжение основного лечения. Крайне важно не прерывать прием противотуберкулезных препаратов, назначенных фтизиатром. Операция — это лишь этап, а не окончание лечения.
• Наблюдение. Необходимо внимательно следить за состоянием ребенка и при появлении таких симптомов, как повышение температуры, покраснение или отек в области шва, немедленно обращаться к врачу.

Своевременное обращение к специалистам, точная диагностика и комплексный подход, включающий как медикаментозное, так и хирургическое лечение, позволяют добиться полного выздоровления ребенка и избежать серьезных осложнений туберкулезного лимфаденита.

Список литературы

1. Туберкулез у детей. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. — М., 2022.
2. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1240 с.
3. Перельман М. И. Фтизиатрия: Учебник. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 448 с.
4. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 5: Management of tuberculosis in children and adolescents. World Health Organization, 2022.
5. Аксенова В. А., Барышникова Л. А., Клевно Н. И. Туберкулез у детей и подростков: Учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 240 с.