Увеличенный лимфоузел у ребенка: как хирург исключает онкологию

Обнаружение увеличенного лимфоузла у ребенка — одна из самых частых причин для родительского беспокойства и обращения к врачу. В подавляющем большинстве случаев это явление связано с реакцией иммунной системы на инфекции и не представляет угрозы. Однако существует небольшая вероятность, что увеличение лимфатического узла может быть признаком серьезного заболевания, в том числе онкологического. Именно поэтому в сложных или неясных ситуациях педиатр направляет ребенка на консультацию к детскому хирургу, чья основная задача — провести дифференциальную диагностику и с высокой точностью исключить или подтвердить онкологию.

Когда увеличение лимфатического узла требует консультации хирурга

Далеко не каждый случай увеличения лимфоузлов требует немедленного хирургического вмешательства. Педиатр направит ребенка к хирургу при наличии определенных настораживающих признаков, которые могут указывать на неинфекционную природу процесса. Эти признаки называют «красными флагами».

Вот на что обращает внимание врач при принятии решения о консультации хирурга:

• Размер и динамика. Узел значительно увеличен (более 2–2,5 см в диаметре) и продолжает расти в течение 2–4 недель наблюдения или не уменьшается в течение 6–8 недель.
• Консистенция и подвижность. Лимфоузел очень плотный, «каменистый» на ощупь, неподвижный, как бы спаянный с окружающими тканями (кожей, мышцами).
• Локализация. Особого внимания требуют надключичные и подключичные лимфатические узлы, их увеличение всегда считается подозрительным.
• Безболезненность. В отличие от воспалительных процессов, злокачественные лимфоузлы часто бывают безболезненными при пальпации.
• Группа узлов. Увеличение не одного, а целой группы лимфоузлов в одной или нескольких областях (так называемый конгломерат).
• Общие симптомы. Увеличение лимфоузла сопровождается необъяснимой потерей веса, длительной лихорадкой без признаков инфекции, ночной потливостью, выраженной слабостью.

Наличие даже одного из этих признаков является достаточным основанием для углубленной диагностики под контролем детского хирурга.

Первый этап диагностики: сбор анамнеза и физикальный осмотр

Первичная консультация хирурга — это не только осмотр самого лимфоузла, но и тщательный анализ всей клинической картины. Врач задаст подробные вопросы, чтобы составить полное представление о состоянии здоровья ребенка. Важно максимально точно ответить на них, так как эта информация помогает сузить круг возможных причин.

Ключевые моменты, которые выясняет хирург:

• История появления. Как давно родители заметили увеличение узла, как быстро он рос, менялся ли его характер.
• Перенесенные заболевания. Были ли у ребенка недавно ОРВИ, ангина, инфекционный мононуклеоз, кожные инфекции, царапины от животных (болезнь кошачьих царапин) или другие заболевания.
• Вакцинация. Проводилась ли недавно прививка, особенно БЦЖ, которая может вызывать регионарный лимфаденит.
• Общее состояние. Есть ли жалобы на утомляемость, повышение температуры, снижение аппетита, боли в костях.
• Осмотр других органов. Хирург обязательно проведет пальпацию живота для оценки размеров печени и селезенки, так как их увеличение может сопутствовать некоторым онкологическим заболеваниям крови.

После сбора анамнеза проводится физикальный осмотр. Врач тщательно пальпирует (прощупывает) не только увеличенный лимфатический узел, но и все доступные группы лимфоузлов: шейные, подчелюстные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые. Оцениваются их размер, форма, консистенция, подвижность, болезненность и спаянность с окружающими тканями.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

На основании данных осмотра хирург назначает комплекс обследований, чтобы получить объективную информацию о состоянии организма и структуре измененного лимфоузла. Эти методы не всегда могут дать окончательный ответ, но они критически важны для планирования дальнейших действий.

Основные методы обследования включают:

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. Позволяет оценить наличие воспалительного процесса (повышение лейкоцитов, СОЭ), а также заподозрить заболевания крови (появление атипичных, бластных клеток).
• Биохимический анализ крови. Оценивает функцию печени, почек, уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), который может повышаться при лимфомах.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Это первый и самый важный инструментальный метод. УЗИ позволяет детально оценить размер, форму, структуру лимфоузла, его кровоснабжение. Признаками, подозрительными в отношении онкологии, являются округлая форма (в норме узел овальный), нечеткие контуры, неоднородная структура, усиленный или хаотичный кровоток.
• Рентгенография органов грудной клетки. Обязательное исследование для оценки состояния лимфатических узлов средостения, увеличение которых может быть не видно при внешнем осмотре.

В некоторых случаях могут потребоваться более сложные методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Они дают послойное изображение и позволяют оценить распространенность процесса на другие группы лимфоузлов и внутренние органы.

Для наглядности сравним основные инструментальные методы, используемые для оценки лимфатических узлов.

Биопсия лимфатического узла — ключевой этап исключения онкологии

Если после всех вышеперечисленных исследований подозрение на злокачественный процесс сохраняется, единственным способом поставить точный диагноз является биопсия. Биопсия — это хирургическая процедура, в ходе которой получают образец ткани подозрительного лимфоузла для последующего микроскопического (гистологического) исследования. Только этот метод позволяет со 100% уверенностью отличить доброкачественное изменение от злокачественного.

Существует два основных вида биопсии, которые применяются в детской хирургии:

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Под контролем УЗИ в лимфоузел вводится тонкая игла, с помощью которой забирается небольшое количество клеток для цитологического анализа. Этот метод малотравматичен, но его информативность может быть недостаточной, так как для диагностики лимфом важна не только форма клеток, но и структура всей ткани узла.
2. Эксцизионная биопсия. Это «золотой стандарт» диагностики. Процедура представляет собой небольшую операцию, в ходе которой хирург полностью удаляет один или несколько наиболее измененных лимфатических узлов. Операция проводится под общим наркозом, что полностью исключает боль и стресс для ребенка. Удаленный материал немедленно отправляется в лабораторию на гистологическое исследование.

Выбор метода биопсии определяет хирург на основе клинической ситуации. Важно понимать, что проведение эксцизионной биопсии — это не лечение, а финальный и самый точный диагностический этап. Его цель — получить материал для морфологической верификации диагноза.

Что происходит после биопсии: гистологическое исследование

Полученный в ходе биопсии материал передается врачу-патоморфологу. Он готовит из ткани лимфоузла тончайшие срезы, окрашивает их специальными красителями и изучает под микроскопом. Этот процесс называется гистологическим исследованием. Он позволяет увидеть архитектуру ткани, тип и строение клеток, выявить наличие атипичных (раковых) клеток.

В сложных случаях проводится иммуногистохимическое исследование (ИГХ) — более совершенный метод, который с помощью специальных антител позволяет определить точный тип опухолевых клеток. Это критически важно для дальнейшего планирования лечения, если онкология подтвердится.

Результаты гистологического исследования обычно готовы через 7–14 дней. Этот период ожидания может быть очень тревожным для семьи. На основании заключения патоморфолога детский хирург делает окончательный вывод. Если исследование показывает наличие реактивных воспалительных изменений, онкологический диагноз снимается. Если же обнаруживаются злокачественные клетки, ребенка немедленно направляют к детскому онкологу для начала специализированного лечения. Таким образом, работа хирурга на этом этапе завершается постановкой точного и окончательного диагноза, что является фундаментом для дальнейших действий.

Список литературы

1. Детская онкология. Национальное руководство / под ред. М. Д. Алиева, В. Г. Полякова, Г. Л. Менткевича, С. А. Маяковой. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2012. — 681 с.
2. Хирургические болезни детского возраста: Учебник / под ред. Ю. Ф. Исакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 1048 с.
3. Kliegman R.M., St. Geme J.W., Blum N.J., et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2020. — 4320 p.
4. Лимфаденопатия у детей. Клинические рекомендации Союза педиатров России. — М., 2016. — 24 с.
5. Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В., Курмашов В.И. Детская онкология: Руководство для врачей. — М.: Литтерра, 2007. — 560 с.