Медикаментозное лечение гемангиомы: роль бета-блокаторов в детской хирургии

Медикаментозное лечение гемангиомы с использованием бета-блокаторов стало настоящим прорывом в детской хирургии и дерматологии, предложив высокоэффективную и безопасную альтернативу выжидательной тактике и хирургическому вмешательству. Для многих родителей, столкнувшихся с этой распространенной доброкачественной сосудистой опухолью у своего ребенка, понимание принципов работы, показаний и особенностей такой терапии является ключом к спокойствию и уверенности в правильности выбранного пути. Этот метод позволяет в большинстве случаев остановить рост образования, запустить его обратное развитие и добиться отличного косметического результата без операций и рубцов.

Что такое младенческая гемангиома и когда она требует лечения

Младенческая гемангиома — это самая распространенная доброкачественная опухоль у детей раннего возраста, состоящая из аномально разросшихся кровеносных сосудов. Внешне она выглядит как яркое красное или синюшное пятно, которое может быть плоским или возвышаться над кожей. Большинство гемангиом появляются в первые недели жизни, проходят фазу активного роста (обычно до 5–6 месяцев), а затем вступают в длительную фазу инволюции, то есть самостоятельного обратного развития, которая может длиться до 5–10 лет. Именно поэтому в прошлом основной тактикой было наблюдение. Однако современный подход изменился, так как ожидание не всегда оправдано и безопасно. Лечение необходимо, если гемангиома угрожает здоровью или может оставить после себя серьезный косметический дефект.

Ключевые показания к началу терапии определяются не самим фактом наличия гемангиомы, а ее характеристиками и расположением. Ниже перечислены основные ситуации, когда вмешательство специалиста необходимо:

• Опасная локализация. Расположение опухоли вблизи жизненно важных органов может нарушать их функции. Например, гемангиома на веке способна закрыть глаз и привести к нарушению развития зрения (амблиопии). Образование в области носа или губ может затруднять дыхание и прием пищи, а в области гортани — представлять прямую угрозу жизни.
• Высокий риск осложнений. Крупные или быстрорастущие гемангиомы, особенно в зонах, подверженных трению (шея, подмышки, промежность), склонны к изъязвлению. Это сопровождается болью, кровотечением и риском вторичного инфицирования, после чего неизбежно остаются рубцы.
• Риск значительного косметического дефекта. Обширные гемангиомы на открытых участках тела, особенно на лице, даже после самостоятельной инволюции могут оставлять после себя атрофичные участки кожи, рубцы или остаточную ткань (фиброзно-жировое замещение). Раннее начало лечения позволяет минимизировать эти последствия.
• Множественные гемангиомы. Наличие пяти и более образований на коже может быть признаком гемангиоматоза — состояния, при котором аналогичные опухоли могут находиться и на внутренних органах (чаще всего в печени). Такие дети требуют тщательного обследования и системного лечения.

Механизм действия бета-адреноблокаторов: как лекарство борется с опухолью

Бета-адреноблокаторы (или БАБ) — это группа препаратов, которые изначально использовались в кардиологии для лечения заболеваний сердца и сосудов. Их эффективность при гемангиомах была обнаружена случайно, но это открытие полностью изменило подходы к терапии. Механизм их действия на сосудистую опухоль является комплексным и включает в себя несколько ключевых процессов, которые важно понимать.

Во-первых, бета-блокаторы вызывают вазоконстрикцию, то есть сужение кровеносных сосудов, которые питают гемангиому. Это приводит к уменьшению кровотока в опухоли, из-за чего она бледнеет и становится мягче на ощупь. Этот эффект заметен уже в первые часы или дни после начала приема препарата.

Во-вторых, бета-адреноблокаторы подавляют ангиогенез — процесс образования новых сосудов. Они блокируют действие факторов роста (в частности, VEGF), которые стимулируют разрастание сосудистой ткани. Таким образом, препарат не только останавливает дальнейший рост гемангиомы, но и предотвращает ее развитие.

В-третьих, препараты этой группы запускают апоптоз — механизм запрограммированной клеточной гибели эндотелиальных клеток, которые составляют основу гемангиомы. Это приводит к постепенному уменьшению объема опухоли и ее замещению нормальной тканью. Совокупность этих трех механизмов обеспечивает быстрый и стойкий терапевтический эффект.

Виды терапии бета-блокаторами: системный и местный подходы

В зависимости от размера, типа и расположения гемангиомы может быть выбрана одна из двух форм терапии с использованием бета-адреноблокаторов: системная (прием препарата внутрь) или местная (нанесение на кожу). У каждого подхода есть свои показания и особенности.

Системная терапия — это «золотой стандарт» для лечения осложненных, крупных или опасно расположенных гемангиом. Препаратом выбора в этом случае является пропранолол в виде специального детского сиропа. Местная терапия применяется при небольших, поверхностных и неосложненных гемангиомах. Для этого используют глазные капли или гель с тимололом.

Для наглядности основные различия между подходами представлены в таблице:

Показания к назначению системной терапии пропранололом

Решение о назначении системной терапии пропранололом всегда принимает врач на основании строгих показаний. Этот метод предназначен для тех случаев, когда потенциальная польза значительно превышает возможные риски, а выжидательная тактика или местное лечение неприменимы или неэффективны.

Основными показаниями к системному лечению младенческих гемангиом являются:

• Угрожающие жизни гемангиомы. Это в первую очередь образования, нарушающие проходимость дыхательных путей, или крупные гемангиомы печени, способные вызывать сердечную недостаточность.
• Функционально значимые гемангиомы. Любые образования, которые мешают нормальной работе органов, например, гемангиомы в области глаза (риск нарушения зрения), слухового прохода (риск нарушения слуха), рта или носа.
• Гемангиомы с высоким риском осложнений. Сюда относятся крупные образования, особенно в складках кожи или аногенитальной области, которые часто изъязвляются, вызывая сильную боль и кровотечения.
• Обширные сегментарные гемангиомы. Это большие гемангиомы, занимающие целый анатомический регион (например, половину лица). Они часто ассоциированы с пороками развития внутренних органов (PHACE-синдром) и требуют системного подхода.
• Значительный косметический дефект. Гемангиомы большого размера на лице или других открытых участках тела, которые после инволюции могут оставить выраженные рубцы, атрофию кожи или деформацию тканей.

Как проходит лечение: этапы и врачебный контроль

Лечение бета-блокаторами — это не разовый прием лекарства, а длительный процесс, который проходит под строгим контролем специалиста. Родителям важно понимать его основные этапы, чтобы быть готовыми и соблюдать все рекомендации.

1. Подготовка и обследование. Перед началом терапии ребенок проходит комплексное обследование, которое включает осмотр педиатра, детского хирурга или дерматолога, а также кардиолога. Обязательно проводятся электрокардиограмма (ЭКГ) и ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ), чтобы исключить противопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы. Также измеряется уровень глюкозы в крови.

2. Начало терапии. Первые дозы препарата чаще всего даются в условиях стационара или дневного стационара. Это необходимо для контроля за состоянием ребенка в первые часы после приема лекарства. Медицинский персонал отслеживает частоту сердечных сокращений, артериальное давление и уровень сахара в крови, чтобы убедиться в хорошей переносимости препарата.

3. Подбор дозы. Дозировка пропранолола рассчитывается строго индивидуально, исходя из веса ребенка. Лечение начинается с небольшой дозы, которая постепенно, в течение нескольких дней или недель, увеличивается до терапевтической. Это позволяет организму адаптироваться и снижает риск побочных эффектов.

4. Длительная терапия в домашних условиях. После подбора дозы и стабилизации состояния лечение продолжается дома. Препарат (сироп) дается два раза в день, обычно во время или сразу после кормления. Это важно для профилактики гипогликемии (падения уровня сахара в крови). Родители должны строго соблюдать дозировку и время приема, а также регулярно посещать врача для контроля веса ребенка и коррекции дозы.

5. Завершение лечения. Средняя продолжительность курса составляет от 6 до 12 месяцев. Решение о прекращении терапии принимается врачом, когда гемангиома перестает представлять угрозу и достигнут удовлетворительный косметический результат. Отмена препарата также происходит постепенно, со снижением дозы.

Безопасность и возможные побочные эффекты: что нужно знать родителям

Безопасность ребенка — главный приоритет при любом лечении. Системная терапия бета-адреноблокаторами, несмотря на свою высокую эффективность, требует от родителей внимания и знания возможных побочных эффектов. Важно понимать, что при правильном подборе дозы и соблюдении всех врачебных рекомендаций серьезные осложнения встречаются крайне редко, а большинство нежелательных явлений носят временный и обратимый характер.

Вот на что следует обращать внимание во время лечения:

• Гипогликемия (снижение уровня сахара в крови). Наиболее серьезный, но редкий побочный эффект. Чтобы его предотвратить, препарат нужно давать во время или сразу после кормления и избегать длительных перерывов между приемами пищи. Признаками гипогликемии могут быть вялость, потливость, дрожь, необычная сонливость.
• Брадикардия (замедление сердечного ритма) и гипотония (снижение артериального давления). Эти параметры контролируются врачом на начальном этапе. Дома родителям следует обращать внимание на чрезмерную вялость ребенка, холодные руки и ноги.
• Бронхоспазм. У предрасположенных детей бета-блокаторы могут вызвать сужение дыхательных путей, что проявляется кашлем или затрудненным дыханием. Препарат противопоказан детям с бронхиальной астмой.
• Нарушения сна. Некоторые дети могут испытывать беспокойный сон или ночные кошмары. Обычно это явление проходит со временем или корректируется изменением времени приема вечерней дозы.
• Желудочно-кишечные расстройства. Редко могут наблюдаться диарея или запор.

Ключ к безопасности — это тесное взаимодействие с лечащим врачом. Необходимо немедленно сообщать о любых тревожных симптомах. Регулярные осмотры, контроль веса и своевременная коррекция дозы позволяют сделать лечение максимально безопасным и эффективным.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Младенческие гемангиомы». Разработаны Российской ассоциацией детских хирургов. — М., 2021.
2. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1056 с.
3. Шафранов В.В., Поляев Ю.А., Мейснер А.Ф. Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей у детей. — М.: МИА, 2017. — 352 с.
4. Léauté-Labrèze C., Dumas de la Roque E., Hubiche T., et al. Propranolol for Severe Infantile Hemangiomas // New England Journal of Medicine. — 2008. — Vol. 358. — P. 2649–2651.
5. Krowchuk D.P., Frieden I.J., Mancini A.J., et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Infantile Hemangiomas // Pediatrics. — 2019. — Vol. 143(1). — e20183475.