Перитонит у новорожденных: причины, связанные с некротическим энтероколитом

Перитонит у новорожденных, развившийся на фоне некротического энтероколита (НЭК), является одним из самых грозных неотложных состояний в детской хирургии. Это тяжелое осложнение, при котором воспаление охватывает брюшину — тонкую оболочку, выстилающую брюшную полость и покрывающую внутренние органы. Понимание связи между некротическим энтероколитом и перитонитом критически важно, поскольку именно НЭК является основной причиной перфорации (прободения) кишечника у недоношенных детей, что и приводит к развитию этого жизнеугрожающего состояния. Задача специалистов — не только вовремя распознать основное заболевание, но и предотвратить или оперативно отреагировать на его переход в перитонит.

Что такое некротический энтероколит (НЭК) и почему он возникает

Некротический энтероколит — это тяжелое воспалительное заболевание кишечника, которое поражает преимущественно новорожденных, особенно глубоко недоношенных. Суть процесса заключается в воспалении, которое приводит к ишемии (нарушению кровоснабжения) и последующему некрозу (омертвению) участков кишечной стенки. Это заболевание является многофакторным, и его развитие — результат сложного взаимодействия нескольких ключевых элементов.

Основными причинами и факторами, способствующими развитию некротического энтероколита, являются:

• Незрелость желудочно-кишечного тракта. У недоношенных детей кишечник еще не полностью сформирован. Его барьерная функция снижена, моторика нарушена, а выработка защитной слизи недостаточна. Это делает стенку кишечника уязвимой для повреждений и проникновения бактерий.
• Нарушение кровоснабжения кишечника (ишемия). Любое состояние, вызывающее временное снижение притока крови к кишечнику (например, гипоксия в родах, врожденные пороки сердца, низкое артериальное давление), может запустить каскад повреждений тканей.
• Бактериальная колонизация. Заселение кишечника бактериями — нормальный процесс. Однако у незрелого ребенка с ослабленным иммунитетом этот процесс может стать патологическим. Определенные типы бактерий могут активно размножаться, выделять токсины и усугублять воспаление.
• Энтеральное питание. Начало кормления, особенно искусственными смесями, создает нагрузку на незрелый кишечник. Хотя грудное молоко обладает защитными свойствами, слишком быстрое увеличение объема питания может стать провоцирующим фактором.

Важно понимать, что некротический энтероколит (НЭК) — это не инфекция в классическом понимании, а комплексная реакция незрелого организма на совокупность неблагоприятных факторов. Это не является следствием неправильного ухода, а скорее трагическим проявлением крайней уязвимости недоношенного ребенка.

Механизм развития перитонита как осложнения НЭК

Перитонит при некротическом энтероколите возникает тогда, когда патологический процесс разрушает все слои кишечной стенки, приводя к ее перфорации — образованию сквозного отверстия. Этот механизм можно описать как последовательность трагических событий, разворачивающихся внутри маленького организма. Все начинается с воспаления и отека, которые нарушают кровообращение в стенке кишки. Лишенный питания и кислорода участок кишечника начинает отмирать. Некротизированная ткань теряет свою прочность и целостность. Под давлением газов и кишечного содержимого в этом ослабленном месте происходит разрыв. Через образовавшееся отверстие агрессивное содержимое кишечника, включающее полупереваренную пищу, пищеварительные ферменты и огромное количество бактерий, изливается в стерильную брюшную полость. Это событие становится спусковым крючком для развития перитонита.

Брюшина, обладающая огромной всасывающей способностью и богатой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, мгновенно реагирует на микробное и химическое загрязнение мощнейшим воспалением. Организм пытается ограничить процесс, образуя спайки, но у новорожденного эти защитные механизмы очень слабы. Бактерии и их токсины быстро всасываются в кровь, вызывая системную реакцию — сепсис. Без экстренного хирургического вмешательства этот процесс приводит к развитию септического шока, полиорганной недостаточности и гибели.

Ключевые факторы риска развития перфорации при некротическом энтероколите

Далеко не каждый случай НЭК заканчивается перфорацией и перитонитом. Однако существует ряд факторов, которые значительно повышают этот риск. Их знание помогает врачам-неонатологам и хирургам формировать группы высокого риска и применять более агрессивную тактику наблюдения и лечения.

Вот основные факторы, увеличивающие вероятность перфорации при некротическом энтероколите:

• Глубокая недоношенность и экстремально низкая масса тела при рождении. Чем меньше гестационный возраст и вес ребенка, тем более незрелыми являются все его органы и системы, включая кишечник и иммунную систему. У детей весом менее 1000 граммов риск перфорации максимален.
• Тяжесть течения НЭК. Заболевание классифицируется по стадиям. Риск перфорации резко возрастает при переходе на III стадию, которая характеризуется выраженными системными проявлениями и признаками шока.
• Быстрое прогрессирование заболевания. Если состояние ребенка ухудшается стремительно, несмотря на проводимую консервативную терапию, это может указывать на тотальное поражение кишечника и высокую вероятность некроза стенки.
• Наличие газа в стенке кишечника (пневматоз) или в системе воротной вены. Эти рентгенологические признаки говорят о далеко зашедшем процессе и жизнедеятельности газообразующих бактерий, что является предвестником возможной перфорации.
• Агрессивная микробная флора. Инфицирование некоторыми видами бактерий, например, Clostridium perfringens или Klebsiella, чаще приводит к тяжелому, некротическому течению заболевания.

Как распознать переход некротического энтероколита в перитонит: тревожные признаки

Своевременное выявление перитонита имеет решающее значение для спасения жизни ребенка. Врачи внимательно отслеживают состояние малыша с НЭК, но и родителям важно знать, какие изменения в состоянии могут указывать на грозное осложнение. Переход некротического энтероколита в перитонит сопровождается резким ухудшением общего состояния и появлением специфических симптомов.

Ниже в таблице представлены основные признаки, которые могут свидетельствовать о развитии перитонита на фоне НЭК.

Почему это состояние требует немедленного хирургического вмешательства

Перитонит у новорожденного — это абсолютное показание к экстренной операции. Консервативными методами, то есть с помощью антибиотиков и интенсивной терапии, устранить источник инфекции в брюшной полости невозможно. Промедление с операцией приводит к необратимым последствиям и практически не оставляет шансов на выживание.

Основная цель хирургического вмешательства — спасение жизни ребенка. Во время операции хирург решает несколько критически важных задач:

1. Санация брюшной полости. Необходимо тщательно промыть брюшную полость от гноя, каловых масс и фибрина, чтобы убрать основной массив бактерий и токсинов. Это останавливает дальнейшее всасывание ядов в кровоток.
2. Обнаружение и устранение источника. Хирург находит перфорационное отверстие в кишечнике.
3. Резекция нежизнеспособных участков кишки. Все омертвевшие (некротизированные) отделы кишечника должны быть удалены. Оставлять их нельзя, так как они будут источником дальнейшего некроза и интоксикации.
4. Формирование стомы. В большинстве случаев концы здоровой кишки выводятся на переднюю брюшную стенку в виде стомы. Это временная мера, которая позволяет кишечнику «отдохнуть» и зажить в условиях отсутствия нагрузки, а также контролировать его состояние. Сшивать кишку «конец в конец» в условиях перитонита крайне опасно из-за высокого риска несостоятельности швов.

Операция при перитоните на фоне некротического энтероколита — это сложнейшее испытание для крошечного организма. Однако это единственный шанс остановить инфекционно-токсический процесс и дать ребенку возможность выжить и восстановиться.

Список литературы

1. Некротизирующий энтероколит. Клинические рекомендации РФ / Разработаны Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (РАСПМ). — 2017.
2. Шабалов Н. П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. — 5-е изд., испр. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — Т. II.
3. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. — СПб.: Пит-Тал, 1999. — Т. 2. — 383 с.
4. Neu J., Walker W. A. Necrotizing enterocolitis // The New England Journal of Medicine. — 2011. — Vol. 364 (3). — P. 255–264.
5. Pierro A., Hall N. Surgical management of necrotizing enterocolitis // Seminars in Pediatric Surgery. — 2013. — Vol. 22 (2). — P. 99–105.