Виды и классификация перитонита, применяемые в детской хирургии

Перитонит у детей — это тяжелое и опасное для жизни состояние, представляющее собой воспаление брюшины, тонкой серозной оболочки, которая выстилает стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы. Понимание различных видов и классификаций этого заболевания критически важно, поскольку именно от точного определения формы перитонита зависит выбор правильной тактики лечения и, в конечном счете, прогноз для здоровья и жизни ребенка. Классификация помогает хирургам оценить степень тяжести процесса, его распространенность и причину, что позволяет составить наиболее эффективный план действий. Это не просто медицинская терминология, а дорожная карта для спасения маленького пациента.

Почему важно понимать классификацию перитонита

Систематизация перитонита — это ключевой инструмент в руках детского хирурга. Она позволяет не только поставить точный диагноз, но и объективно оценить тяжесть состояния ребенка, спрогнозировать возможное развитие осложнений и подобрать адекватную терапию, включая объем необходимого хирургического вмешательства. Для родителей понимание этих различий помогает осознать серьезность ситуации и почему врачи выбирают ту или иную стратегию лечения. Классификация переводит общее понятие «воспаление в животе» на язык конкретных характеристик, каждая из которых требует своего подхода.

Разделение перитонита на виды основано на нескольких ключевых критериях, которые в совокупности дают полную клиническую картину:

• причина возникновения (этиология);
• степень распространения воспалительного процесса по брюшине;
• характер жидкости (экссудата), скопившейся в брюшной полости;
• особенности клинического течения (острое или хроническое).

Именно комбинация этих факторов определяет диагноз, например, «острый распространенный гнойный аппендикулярный перитонит». Каждое слово в этом диагнозе несет для хирурга огромный объем информации и направляет его дальнейшие действия.

Классификация по причине возникновения (этиологии)

Понимание первопричины воспаления брюшины является фундаментальным, так как от этого зависит не только ход операции, но и последующая антибактериальная терапия. В зависимости от источника инфекции или воспаления, перитонит у детей делят на первичный, вторичный и третичный.

• Первичный (идиопатический, криптогенный) перитонит. Это редкая форма, при которой инфекция попадает в брюшную полость гематогенным (через кровь) или лимфогенным (через лимфу) путем из отдаленного очага в организме (например, при ангине или пневмонии). При этом в самой брюшной полости нет источника инфекции — органы не повреждены. Чаще встречается у девочек и детей с ослабленным иммунитетом или системными заболеваниями.
• Вторичный перитонит. Это наиболее частая форма в детской хирургии, составляющая абсолютное большинство случаев. Воспаление брюшины развивается вследствие заболевания, травмы или перфорации (прободения) одного из органов брюшной полости. Инфекция попадает в стерильную брюшную полость напрямую из поврежденного органа. Самые распространенные причины — это осложненный аппендицит (перфорация червеобразного отростка), прободение язвы желудка или кишечника, травмы живота, кишечная непроходимость.
• Третичный перитонит. Эта форма также называется персистирующим или рецидивирующим перитонитом. Он развивается у пациентов после уже перенесенной операции по поводу вторичного перитонита. Его особенность — стертая клиническая картина на фоне ослабления иммунной системы ребенка и формирования полирезистентной (устойчивой ко многим антибиотикам) микрофлоры. Это наиболее сложный для диагностики и лечения вид воспаления брюшины.

Разделение по распространенности воспалительного процесса

Этот критерий описывает, насколько сильно воспаление распространилось по брюшной полости. От этого напрямую зависит объем операции, тяжесть состояния ребенка и риск развития системных осложнений, таких как сепсис. Чем больше площадь поражения брюшины, тем тяжелее протекает заболевание.

Для удобства и точности описания врачи выделяют следующие формы:

Виды перитонита по характеру выпота (экссудата)

Воспаление всегда сопровождается образованием жидкости — экссудата, или выпота. Его характер дает хирургу ценную информацию о стадии процесса, виде возбудителя и источнике перитонита. Анализ этой жидкости, взятой во время операции, помогает точно подобрать антибиотики.

Выделяют несколько основных видов экссудата, которые определяют соответствующий тип перитонита:

• Серозный. Характерен для самой ранней стадии воспаления. Экссудат представляет собой прозрачную или слегка мутноватую жидкость соломенного цвета. Это реакция брюшины на раздражение, бактерий в выпоте еще мало.
• Серозно-фибринозный. Следующая стадия, когда в серозной жидкости появляются нити и пленки фибрина — белка, который пытается «склеить» ткани и ограничить воспаление. Выпот становится более мутным.
• Фибринозно-гнойный. В экссудате появляется гной, но он еще смешан с фибрином. Пленки фибрина покрывают петли кишечника и органы.
• Гнойный. Явный признак активной бактериальной инфекции. Брюшная полость заполнена густым, мутным гноем с неприятным запахом. Это свидетельствует о далеко зашедшем процессе.
• Каловый. Самый прогностически неблагоприятный вид. Возникает при перфорации толстого кишечника. В брюшную полость попадает кишечное содержимое, что вызывает тяжелейшее химическое и бактериальное воспаление.
• Геморрагический. Экссудат содержит примесь крови. Такой вид перитонита может быть следствием травмы, нарушения кровообращения в кишечнике (тромбоз, инвагинация) или распада опухоли.
• Желчный. Развивается при попадании желчи в брюшную полость, например, при травме или перфорации желчного пузыря. Желчь вызывает сильный химический ожог брюшины, к которому быстро присоединяется бактериальная инфекция.

Классификация по клиническому течению

По скорости развития и длительности симптомов перитонит у детей можно разделить на две основные формы, хотя одна из них встречается в подавляющем большинстве случаев.

• Острый перитонит. Это классическая и наиболее частая форма в детском возрасте. Заболевание развивается стремительно, в течение нескольких часов или суток, с яркой клинической картиной: сильная боль в животе, высокая температура, тошнота, рвота, напряжение мышц живота. Острый перитонит всегда требует экстренного хирургического вмешательства.
• Хронический перитонит. Встречается у детей крайне редко. Характеризуется медленным, вялым течением с менее выраженными симптомами. Чаще всего является специфическим, то есть вызванным конкретным возбудителем, например туберкулезной палочкой. Диагностика и лечение такого перитонита представляют значительные трудности.

Как разные виды перитонита влияют на состояние ребенка

Совокупность всех перечисленных классификаций дает врачам полное представление о том, что происходит в организме ребенка. Диагноз не является просто набором терминов, он описывает целостную картину заболевания. Например, диагноз «местный серозно-фибринозный перитонит» в правой подвздошной области указывает на начальную, ограниченную стадию осложненного аппендицита, что является относительно благоприятной ситуацией.

В то же время, диагноз «острый распространенный каловый перитонит» — это сигнал о крайне тяжелой, жизнеугрожающей ситуации, требующей немедленной, максимально обширной операции и мощной интенсивной терапии в условиях реанимации. Таким образом, точная классификация — это не академический интерес, а жизненно важный инструмент, который помогает хирургам бороться за здоровье маленьких пациентов, выбирая наиболее правильный и своевременный путь лечения.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Хирургические болезни детского возраста: учебник для вузов / под ред. Ю. Ф. Исакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — В 2 т.
3. Распространенный гнойный перитонит у детей: федеральные клинические рекомендации / Российская ассоциация детских хирургов. — М., 2015. — 25 с.
4. Ashcraft's Pediatric Surgery / ed. by G. W. Holcomb III, J. P. Murphy, D. J. Ostlie. — 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2019. — 1320 p.
5. Coran A. G., Adzick N. S., Krummel T. M., Laberge J. M., Shamberger R. C., Caldamone A. A. (eds.). Pediatric Surgery. — 7th ed. — Philadelphia: Mosby Elsevier, 2012. — Vol. 1–2.