Гнойный перитонит у ребенка: особенности течения и тактика лечения

Гнойный перитонит у ребенка — это одно из самых грозных и опасных состояний в детской хирургии, представляющее собой острое бактериальное воспаление брюшины, тонкой оболочки, выстилающей стенки брюшной полости и покрывающей внутренние органы. Это состояние всегда требует немедленной медицинской помощи и хирургического вмешательства, так как оно напрямую угрожает жизни. Понимание его причин, симптомов и принципов лечения помогает родителям вовремя распознать опасность и правильно действовать в критической ситуации, что значительно повышает шансы на благополучный исход.

Что такое гнойный перитонит и почему он возникает у детей

Брюшина (лат. peritoneum) — это полупроницаемая мембрана с большой площадью поверхности, которая в норме стерильна. При попадании в брюшную полость бактерий или их токсинов она воспаляется. Если этот процесс сопровождается образованием гноя, говорят о гнойном перитоните (ПП). У детей это состояние практически никогда не возникает само по себе, а является осложнением другого заболевания.

Основная причина развития гнойного перитонита у детей — это деструктивные формы острого аппендицита, когда воспаленный червеобразный отросток (аппендикс) разрушается и его инфицированное содержимое попадает в брюшную полость. Однако существуют и другие, менее частые, но не менее опасные причины.

Вот основные источники инфекции, приводящие к развитию перитонита в детском возрасте:

• Перфорация (прободение) полого органа. Чаще всего это аппендикс, но причиной может стать прободение дивертикула Меккеля, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, участка кишки при кишечной непроходимости или травме живота.
• Воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза. Например, некротизирующий энтероколит у новорожденных или воспалительные заболевания придатков у девочек-подростков.
• Послеоперационные осложнения. Несостоятельность швов на кишечнике или других органах после хирургического вмешательства.
• Проникающие ранения живота. Прямое попадание инфекции из внешней среды.
• Гематогенный или лимфогенный путь. Крайне редко инфекция может попасть в брюшную полость с током крови или лимфы из отдаленного очага (например, при сепсисе).

Важно понимать, что брюшная полость ребенка, особенно раннего возраста, имеет особенности, способствующие быстрому распространению инфекции. Несовершенство иммунной системы и слабое развитие большого сальника (естественного барьера, отграничивающего воспаление) приводят к тому, что локальный процесс очень быстро становится распространенным.

Особенности течения перитонита в детском возрасте: на что обратить внимание

Клиническая картина гнойного перитонита у детей развивается стремительно и имеет свои возрастные особенности. Чем младше ребенок, тем более стертыми и нетипичными могут быть симптомы, что затрудняет диагностику. Родителям необходимо знать тревожные признаки, которые требуют немедленного вызова скорой помощи.

Ключевые симптомы, которые могут указывать на развитие гнойного перитонита:

• Сильная боль в животе. Изначально боль может быть локализована в области первичного очага (например, в правой подвздошной области при аппендиците), но по мере распространения воспаления она становится разлитой, охватывая весь живот. Ребенок принимает вынужденное положение — лежа на боку с поджатыми к животу ногами, так как это немного ослабляет натяжение брюшины и уменьшает боль.
• Резкое ухудшение общего состояния. Появляется вялость, апатия, сонливость. Ребенок отказывается от еды и питья, не интересуется игрушками.
• Высокая температура тела. Лихорадка до 39–40 °C является типичной реакцией на тяжелый воспалительный процесс.
• Многократная рвота. Сначала рвота съеденной пищей, затем с примесью желчи, а в тяжелых случаях — с кишечным содержимым (так называемая «каловая» рвота). Рвота не приносит облегчения.
• Напряжение мышц живота. Живот становится твердым, «доскообразным» на ощупь. Любое прикосновение к нему вызывает резкую боль. Ребенок оберегает живот, не дает его осмотреть.
• Внешний вид ребенка. Заостренные черты лица, бледная или сероватая кожа, сухие губы и язык, «запавшие» глаза — все это признаки тяжелой интоксикации и обезвоживания.
• Учащенное сердцебиение и дыхание. Организм пытается компенсировать тяжелое состояние, что проявляется тахикардией (учащенное сердцебиение) и одышкой.

У новорожденных и детей грудного возраста симптомы могут быть неспецифичными: беспокойство, монотонный плач, вздутие живота, срыгивания или рвота, отказ от груди или смеси, серый оттенок кожи.

Стадии развития заболевания: от реакции до тяжелой интоксикации

Течение гнойного перитонита условно делят на три последовательные стадии. Скорость перехода от одной стадии к другой у детей очень высока и может занимать всего несколько часов. Это подчеркивает важность максимально раннего обращения за медицинской помощью.

Для лучшего понимания динамики процесса стадии и их проявления сведены в таблицу.

Тактика лечения: как врачи спасают жизнь ребенка

Лечение гнойного перитонита у детей — это всегда экстренная задача, которая решается только в условиях хирургического стационара. Любые попытки самолечения, применение обезболивающих или грелок категорически недопустимы, так как это смазывает клиническую картину и приводит к потере драгоценного времени.

Тактика лечения включает три ключевых этапа:

1. Кратковременная предоперационная подготовка. Сразу после поступления в стационар начинается интенсивная терапия, направленная на стабилизацию состояния ребенка. Ее цель — борьба с обезвоживанием, интоксикацией и шоком. Вводятся растворы электролитов, антибиотики широкого спектра действия, препараты для поддержки работы сердца и сосудов. Подготовка длится от 2 до 4 часов, так как сама операция является главным лечебным фактором.
2. Хирургическое вмешательство. Это основной этап лечения. Операция проводится под общим наркозом. Главные цели хирурга:
   • Устранение источника перитонита. Например, удаление разрушенного аппендикса (аппендэктомия) или ушивание перфорации кишки.
   • Санация брюшной полости. Тщательное промывание всей брюшной полости большими объемами антисептических растворов для механического удаления гноя, фибрина и токсинов.
   • Дренирование брюшной полости. Установка специальных трубок (дренажей) для обеспечения оттока экссудата (воспалительной жидкости) в послеоперационном периоде.
   В последние годы все шире применяются миниинвазивные лапароскопические технологии, которые позволяют выполнить все этапы операции через небольшие проколы, что снижает травматичность и ускоряет восстановление.
3. Интенсивная послеоперационная терапия. После операции ребенок переводится в отделение реанимации или интенсивной терапии. Лечение продолжается и направлено на окончательное подавление инфекции, коррекцию нарушений работы внутренних органов, адекватное обезболивание и восполнение питательных веществ. Проводится массивная антибактериальная терапия, инфузионная терапия, стимуляция моторики кишечника.

Восстановление после операции: путь к полному выздоровлению

Период восстановления после операции по поводу гнойного перитонита длительный и требует терпения как от ребенка, так и от родителей. Продолжительность нахождения в стационаре зависит от тяжести исходного состояния и может составлять от 10–14 дней до нескольких недель.

В первые дни после операции питание осуществляется внутривенно. По мере восстановления работы кишечника постепенно вводится питье, а затем щадящая диета. Рацион расширяется очень медленно и осторожно, под контролем врачей.

После выписки из больницы важно соблюдать рекомендации хирурга. Обычно они включают ограничение физических нагрузок на срок от 1 до 3 месяцев для предотвращения образования послеоперационных грыж. Также требуется соблюдение диеты, исключающей грубую, жирную и жареную пищу. Постепенно ребенок возвращается к своему обычному образу жизни.

Прогноз и возможные осложнения гнойного перитонита

Прогноз при гнойном перитоните напрямую зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и начала лечения. При ранней диагностике и адекватном хирургическом вмешательстве в реактивной стадии заболевания прогноз в большинстве случаев благоприятный, и дети полностью выздоравливают.

Однако задержка с лечением резко ухудшает прогноз и повышает риск развития тяжелых осложнений. Наиболее частым отдаленным последствием перенесенного распространенного перитонита является спаечная болезнь брюшной полости. Спайки — это тяжи из соединительной ткани, которые могут образовываться между органами и вызывать боли в животе или в редких случаях приводить к развитию спаечной кишечной непроходимости.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть: гнойный перитонит — это не то состояние, которое «может пройти само». При появлении у ребенка сильной боли в животе в сочетании с ухудшением общего состояния, лихорадкой и рвотой единственно правильное решение — немедленный вызов скорой помощи и госпитализация в хирургическое отделение. Только так можно сохранить жизнь и здоровье ребенка.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Острый аппендицит у детей. Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. — М., 2021.
3. Гераськин А.В., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. Перитонит у детей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2012. — 280 с.
4. Holcomb G.W., Murphy J.P., St. Peter S.D. (eds.). Ashcraft's Pediatric Surgery. 7th ed. — Elsevier, 2019. — 1312 p.