Стадии некротизирующего энтероколита по Bell: от подозрения до перфорации

Автор:

Детский хирург, Детский ортопед-травматолог

16.11.2025

4 мин.

Классификация стадий некротизирующего энтероколита (НЭК) по Bell — это общепринятый в мировой неонатологии и детской хирургии инструмент для оценки тяжести этого грозного заболевания у новорожденных, особенно у недоношенных детей. Она позволяет врачам говорить на одном языке, систематизировать клинические и рентгенологические признаки, выбирать оптимальную тактику ведения пациента и прогнозировать исход. Понимание этих стадий помогает осознать, как развивается патологический процесс — от самых ранних, едва уловимых симптомов до жизнеугрожающих состояний, требующих немедленного хирургического вмешательства.

Что такое классификация некротизирующего энтероколита по Bell и почему она важна

Классификация по Bell, предложенная в 1978 году, делит течение некротизирующего энтероколита на три основные стадии, каждая из которых отражает глубину и распространенность поражения кишечника. Эта система — не просто формальное описание, а практическое руководство к действию. Она помогает врачам ответить на ключевые вопросы: нужно ли начинать антибактериальную терапию, можно ли продолжать кормить ребенка, когда необходима консультация хирурга и в какой момент операция становится неизбежной. Динамическое наблюдение за изменением стадии позволяет оценить эффективность лечения или, наоборот, зафиксировать прогрессирование болезни, что требует немедленной смены тактики. Для специалистов это стандартизированный способ документировать состояние ребенка, что критически важно для преемственности в лечении при передаче смен или переводе в другое отделение.

Стадия I: Подозрение на некротизирующий энтероколит (НЭК)

Первая стадия — это состояние тревоги, когда у ребенка появляются неспецифические симптомы, которые могут быть проявлением множества других состояний, но также могут быть и дебютом некротизирующего энтероколита. На этом этапе нет явных доказательств поражения кишечника, но есть совокупность признаков, заставляющих неонатолога быть начеку. Эта стадия делится на два подтипа: IA и IB.

Стадия IA. У ребенка наблюдаются общие системные признаки: нестабильность температуры тела (как повышение, так и понижение), вялость, эпизоды апноэ (остановки дыхания) и брадикардии (замедление сердечного ритма). Со стороны желудочно-кишечного тракта могут отмечаться умеренное вздутие живота и увеличение остаточного объема желудочного содержимого перед кормлением (так называемые срыгивания или застой).
Стадия IB. К перечисленным выше симптомам добавляется появление крови в стуле. Кровь может быть видна невооруженным глазом (ярко-красная или в виде прожилок). Это уже более серьезный сигнал, указывающий на возможное повреждение слизистой оболочки кишечника.

На рентгеновских снимках брюшной полости на первой стадии некротизирующего энтероколита обычно не выявляют специфических изменений. Может наблюдаться лишь умеренное вздутие петель кишечника. Ключевая тактика на этом этапе — прекращение энтерального питания (кормления через рот или зонд), назначение инфузионной терапии (внутривенное введение растворов) и начало антибактериальной терапии широкого спектра действия под строгим динамическим наблюдением.

Стадия II: Доказанный некротизирующий энтероколит

Вторая стадия характеризуется появлением явных клинических и, что особенно важно, рентгенологических признаков, подтверждающих диагноз некротизирующего энтероколита. Состояние ребенка, как правило, ухудшается. Эта стадия также имеет два подтипа, которые отличаются по степени тяжести.

Стадия IIA (умеренная форма). У ребенка сохраняются все симптомы первой стадии, но они становятся более выраженными. Живот значительно вздут, при пальпации (ощупывании) определяется болезненность. Стул отсутствует или в нем отчетливо видна кровь. На обзорной рентгенограмме брюшной полости появляется ключевой признак НЭК — пневматоз кишечника. Пневматоз — это наличие пузырьков газа в стенке кишки, что свидетельствует о ее повреждении и проникновении бактерий.
Стадия IIB (прогрессирующая форма). Состояние ребенка средней тяжести или тяжелое. К симптомам стадии IIA присоединяются системные нарушения: метаболический ацидоз (сдвиг кислотно-щелочного баланса крови в кислую сторону) и тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов). На рентгенограмме может определяться газ в системе воротной вены печени — это тревожный признак, говорящий о тяжелом поражении кишечника. Живот может быть напряжен, отечен, иногда с покраснением кожи передней брюшной стенки. На этом этапе высок риск перфорации (разрыва) кишечника.

Тактика на второй стадии всегда консервативная, но очень агрессивная: полный отказ от кормления, перевод на полное парентеральное питание, массивная антибактериальная и инфузионная терапия, коррекция нарушений свертывания крови и кислотно-щелочного равновесия, респираторная поддержка. Обязательна консультация детского хирурга.

Стадия III: Прогрессирующий НЭК с тяжелыми системными проявлениями

Третья стадия — самая тяжелая, часто требующая экстренного хирургического вмешательства. Она характеризуется резким ухудшением общего состояния ребенка с развитием шока и полиорганной недостаточности.

Стадия IIIA (тяжелая форма без перфорации). Ребенок находится в крайне тяжелом состоянии. Развивается гипотония (падение артериального давления), тяжелый метаболический ацидоз, нарушения дыхания, требующие искусственной вентиляции легких. Нарастают признаки перитонита — воспаления брюшины: живот резко вздут, напряжен, передняя брюшная стенка отечна, гиперемирована (покрасневшая). Несмотря на тяжесть состояния, на рентгенограмме еще нет признаков разрыва кишечной стенки.
Стадия IIIB (тяжелая форма с перфорацией). К вышеописанной клинической картине присоединяется главный рентгенологический признак перфорации кишечника — пневмоперитонеум. Это появление свободного газа в брюшной полости (под куполом диафрагмы), что является абсолютным показанием к экстренной операции. Перфорация означает, что в стенке кишки образовалось сквозное отверстие, через которое кишечное содержимое попадает в стерильную брюшную полость, вызывая разлитой перитонит.

Состояние ребенка на третьей стадии критическое. Лечение проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Проводится мощная предоперационная подготовка, направленная на стабилизацию жизненно важных функций. При подтверждении перфорации выполняется экстренное хирургическое вмешательство, целью которого является удаление нежизнеспособных (некротизированных) участков кишечника и санация брюшной полости.

Сводная таблица стадий некротизирующего энтероколита по Bell

Для наглядности и лучшего понимания динамики процесса все признаки можно свести в единую таблицу.

Стадия	Клинические признаки	Рентгенологические признаки
IA (Подозрение)	Нестабильность температуры, апноэ, брадикардия, застой в желудке.	Норма или незначительное вздутие петель кишечника.
IB (Подозрение)	Те же признаки, что и при IA, плюс кровь в стуле.	Норма или незначительное вздутие петель кишечника.
IIA (Доказанный НЭК)	Все признаки стадии I, выраженное вздутие живота, болезненность при пальпации.	Пневматоз кишечника (газ в стенке кишки).
IIB (Доказанный НЭК)	Признаки IIA, плюс метаболический ацидоз, тромбоцитопения, отек и покраснение брюшной стенки.	Пневматоз кишечника, возможно наличие газа в воротной вене.
IIIA (Прогрессирующий НЭК)	Тяжелое общее состояние, гипотония (шок), тяжелые дыхательные и метаболические нарушения, признаки перитонита.	Выраженный асцит (жидкость в брюшной полости), картина кишечной непроходимости.
IIIB (Прогрессирующий НЭК)	Состояние как при IIIA, но с клиническим ухудшением.	Пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости), подтверждающий перфорацию.

Как стадия НЭК по Bell определяет дальнейшие действия

Определение стадии некротизирующего энтероколита по классификации Bell напрямую влияет на лечебную тактику. Это своеобразная дорожная карта для лечащего врача. На I стадии основная задача — вовремя распознать угрозу и предпринять превентивные меры, чтобы не допустить развития болезни. Лечение на этом этапе исключительно консервативное и направлено на создание «функционального покоя» для кишечника.

Переход на II стадию означает, что болезнь развилась, и требуется более агрессивная консервативная терапия, а также обязательное привлечение детского хирурга для динамического наблюдения. Стадия IIB является пограничной, и при отсутствии улучшения на фоне лечения может быть поднят вопрос о необходимости операции.

III стадия, особенно IIIB с подтвержденной перфорацией кишечника, является абсолютным показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Промедление в этой ситуации критически опасно и значительно ухудшает прогноз для жизни ребенка. Таким образом, классификация по Bell — это не просто описание симптомов, а жизненно важный инструмент, который помогает принимать своевременные и правильные клинические решения.

Список литературы

Некротизирующий энтероколит. Клинические рекомендации / Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. — М., 2022.
Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия: Руководство для врачей / Пер. с англ. — СПб.: Пит-Тал, 1999. — Т. 2. — С. 110–120.
Шабалов Н. П. Неонатология: Учебное пособие: В 2 т. — 9-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — Т. 1. — С. 583–596.
Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant / Ed. by R. J. Martin, A. A. Fanaroff, M. C. Walsh. — 11th ed. — Elsevier, 2020. — Vol. 2. — P. 1323–1340.
Bell M. J., Ternberg J. L., Feigin R. D., et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging // Annals of Surgery. — 1978. — Vol. 187(1). — P. 1–7.