Влияние гипоксии и ишемии на развитие некротизирующего энтероколита

Автор:

Детский хирург, Детский ортопед-травматолог

16.11.2025

5 мин.

Влияние гипоксии и ишемии на развитие некротизирующего энтероколита (НЭК) является одной из центральных проблем в неонатологии и детской хирургии. Эти два состояния, связанные с недостатком кислорода и нарушением кровоснабжения, выступают ключевыми пусковыми факторами для каскада патологических реакций в незрелом кишечнике новорожденного, особенно у недоношенных детей. Понимание этих механизмов критически важно, поскольку именно они лежат в основе одного из самых грозных заболеваний периода новорожденности. Некротизирующий энтероколит — это не просто воспаление, а стремительно развивающийся процесс, который может привести к омертвению (некрозу) стенки кишечника и жизнеугрожающим осложнениям.

Что такое некротизирующий энтероколит и почему он опасен

Некротизирующий энтероколит (НЭК) — это тяжелое воспалительное заболевание кишечника, которое поражает преимущественно новорожденных, в первую очередь глубоко недоношенных. Суть процесса заключается в остром воспалении, которое приводит к повреждению и гибели клеток кишечной стенки. В тяжелых случаях это может вызвать некроз (омертвение) участков кишки, их перфорацию (образование сквозного отверстия) и развитие перитонита — воспаления брюшной полости, являющегося крайне опасным для жизни состоянием.

Опасность НЭК обусловлена несколькими факторами. Во-первых, это стремительное течение болезни, при котором состояние ребенка может ухудшиться за считаные часы. Во-вторых, поврежденный кишечник перестает выполнять свои барьерные функции. Это открывает ворота для проникновения бактерий и их токсинов из просвета кишки в кровеносное русло, что приводит к развитию системного воспалительного ответа и сепсиса (заражения крови). В-третьих, даже при успешном лечении некротизирующий энтероколит может оставлять после себя серьезные долгосрочные последствия, такие как рубцовые сужения (стриктуры) кишечника или синдром короткой кишки после хирургического удаления нежизнеспособных участков.

Роль гипоксии и ишемии: ключевые механизмы повреждения кишечника

Гипоксия, то есть недостаточное снабжение тканей кислородом, и ишемия — снижение или полное прекращение кровотока в органе, являются центральными звеньями в развитии некротизирующего энтероколита. У новорожденных, особенно недоношенных, существует физиологическая особенность: в ответ на любой стресс (например, асфиксию в родах или дыхательные нарушения) организм перераспределяет кровоток для защиты жизненно важных органов — мозга и сердца. Это происходит за счет сужения сосудов в менее приоритетных, с точки зрения выживания, органах, к которым относятся кишечник, почки и кожа. Этот механизм известен как централизация кровообращения.

В результате такого перераспределения кишечник испытывает ишемию. Что происходит дальше:

Энергетический дефицит клеток. Клетки слизистой оболочки кишечника (энтероциты) очень чувствительны к недостатку кислорода. Без адекватного кровоснабжения они не могут производить достаточно энергии для поддержания своей целостности и функций.
Нарушение барьерной функции. Из-за энергетического голода ослабевают плотные контакты между энтероцитами, и слизистая оболочка становится проницаемой. Барьер, который в норме отделяет агрессивное содержимое кишечника от стерильной внутренней среды организма, разрушается.
Бактериальная транслокация. Через поврежденный барьер бактерии, которые в норме мирно существуют в просвете кишки, начинают проникать в ее стенку и далее в кровоток.
Запуск воспалительной реакции. Проникновение бактерий активирует иммунную систему, которая запускает мощный, но незрелый и часто чрезмерный воспалительный ответ. Этот ответ сам по себе наносит дополнительный урон стенке кишечника, усугубляя повреждение, вызванное ишемией.

Таким образом, гипоксия и ишемия создают «идеальный шторм»: они ослабляют защиту кишечника и одновременно способствуют агрессивному воздействию на него изнутри. Этот порочный круг и приводит к развитию некроза, характерного для НЭК.

Основные причины гипоксии и ишемии у новорожденных

Состояния, приводящие к кислородному голоданию и нарушению кровообращения у младенцев, могут возникать на разных этапах: до, во время и после родов. Понимание этих причин помогает оценить риски и обеспечить своевременное наблюдение за ребенком.

Ниже представлены основные группы факторов, способствующих развитию гипоксически-ишемических состояний.

Антенатальные (до родов): сюда относятся проблемы со стороны матери или плаценты, нарушающие доставку кислорода плоду. Примерами могут служить тяжелая преэклампсия у матери, хроническая плацентарная недостаточность, внутриутробные инфекции.
Интранатальные (во время родов): это наиболее частая группа причин. К ним относятся асфиксия в родах (удушье), обвитие пуповины вокруг шеи, отслойка плаценты, затяжные или стремительные роды. Любое осложнение, нарушающее нормальный процесс родов, может привести к гипоксии.
Постнатальные (после родов): после рождения гипоксия и ишемия могут быть вызваны незрелостью систем организма или заболеваниями. Ключевые факторы в этой группе: респираторный дистресс-синдром новорожденных (из-за незрелости легких), врожденные пороки сердца (особенно с нарушением системного кровотока), тяжелые инфекции (сепсис), приводящие к падению артериального давления и шоку.

Почему недоношенные дети находятся в группе особого риска

Хотя некротизирующий энтероколит может развиться и у доношенных детей, подавляющее большинство случаев приходится на недоношенных младенцев. Их чрезвычайная уязвимость объясняется совокупностью факторов, связанных с незрелостью всех органов и систем.

Незрелость желудочно-кишечного тракта. Стенка кишечника у недоношенного ребенка тоньше, ее барьерная функция снижена, а система местного иммунитета еще не сформирована. Это делает ее легкопроницаемой для бактерий даже при незначительном повреждении.
Несовершенная регуляция кровотока. У недоношенных детей механизм централизации кровообращения в ответ на стресс выражен особенно сильно. Их сосудистая система очень реактивна, что делает кишечник первой «жертвой» при любом эпизоде гипоксии.
Незрелость иммунной системы. Иммунный ответ недоношенного ребенка на вторжение бактерий является несбалансированным. Вместо точечной защиты он часто запускает генерализованную воспалительную реакцию, которая наносит больше вреда, чем пользы, разрушая собственные ткани.

Сочетание этих факторов приводит к тому, что даже кратковременный эпизод ишемии, который доношенный ребенок мог бы перенести без последствий, для недоношенного становится пусковым крючком для развития некротизирующего энтероколита.

Гипоксия и ишемия как пусковой механизм: сравнительная таблица

Хотя термины «гипоксия» и «ишемия» часто используются вместе, важно понимать различие между ними, так как они описывают разные, хотя и взаимосвязанные, процессы. Эта таблица поможет наглядно увидеть их отличия и общую роль в патогенезе НЭК.

Параметр	Гипоксия	Ишемия
Определение	Недостаточное содержание кислорода в тканях организма при сохраненном (или даже усиленном) кровотоке.	Недостаточное кровоснабжение тканей, что приводит к дефициту не только кислорода, но и питательных веществ, а также к накоплению продуктов обмена.
Основной механизм повреждения при НЭК	Нарушение выработки энергии в клетках кишечника из-за дефицита кислорода.	Полное прекращение доставки кислорода и субстратов, что ведет к более быстрому и глубокому повреждению клеток, а также к реперфузионному повреждению (дополнительный удар при восстановлении кровотока).
Примеры причин у новорожденных	Тяжелые заболевания легких (респираторный дистресс-синдром), анемия, некоторые пороки сердца со смешением артериальной и венозной крови.	Асфиксия в родах, шок любого происхождения (септический, кардиогенный), пережатие сосудов, питающих кишечник.

На практике при развитии некротизирующего энтероколита эти два состояния тесно переплетены. Ишемия всегда вызывает гипоксию, являясь ее наиболее тяжелой формой.

Некротизирующий энтероколит: всегда ли виноваты гипоксия и ишемия

Несмотря на доказанную ключевую роль гипоксически-ишемических состояний, важно понимать, что некротизирующий энтероколит является многофакторным заболеванием. Это означает, что для его развития обычно требуется сочетание нескольких неблагоприятных факторов, а не только один. Гипоксия и ишемия создают предрасположенность, подготавливают «почву», но для запуска болезни часто необходимы и другие условия.

К таким дополнительным факторам относятся:

Энтеральное кормление. Введение пищи в незрелый или ишемизированный кишечник создает дополнительную нагрузку. Непереваренные компоненты смеси или молока могут стать питательной средой для агрессивных бактерий. Однако отказ от кормления также вреден, поэтому так важен грамотный и осторожный подход к питанию.
Бактериальная колонизация. Состав микрофлоры кишечника играет огромную роль. Заселение кишечника патогенными или условно-патогенными микроорганизмами на фоне ослабленного барьера может стать последней каплей.
Незрелость иммунитета. Как уже упоминалось, неадекватная реакция иммунной системы может превратить небольшое повреждение в масштабную катастрофу.

Таким образом, гипоксия и ишемия — это мощнейший фактор риска и часто пусковой механизм некротизирующего энтероколита, но не всегда единственная его причина. Развитие заболевания — это сложный процесс, в котором ишемическое повреждение взаимодействует с незрелостью организма, особенностями питания и микробной средой кишечника.

Список литературы

Неонатология: Национальное руководство / под ред. Н. Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 896 с.
Детская хирургия: Национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
Клинические рекомендации «Некротизирующий энтероколит у новорожденных». Российская ассоциация детских хирургов. — 2016.
Neu J., Walker W. A. Necrotizing enterocolitis // New England Journal of Medicine. — 2011. — Vol. 364 (3). — P. 255–264.
Gleason C. A., Juul S. E. Avery's Diseases of the Newborn. 10th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2018. — 1600 p.