Когда операция при некротизирующем энтероколите становится неизбежной

Решение о необходимости хирургического вмешательства при некротизирующем энтероколите (НЭК) — один из самых сложных и ответственных моментов в лечении новорожденного. Это состояние, при котором происходит воспаление и отмирание (некроз) тканей кишечника, требует немедленной и слаженной работы команды врачей. Когда консервативная терапия, включающая прекращение кормления, антибиотики и поддерживающее лечение, не приносит результата или возникают жизнеугрожающие осложнения, операция становится единственным способом спасти ребенка. Важно понимать, что это не признак поражения, а вынужденный и критически важный шаг, направленный на устранение источника инфекции и спасение жизнеспособных участков кишечника.

Что такое некротизирующий энтероколит и почему консервативное лечение может быть неэффективным

Некротизирующий энтероколит — это тяжелое заболевание желудочно-кишечного тракта, которое поражает преимущественно недоношенных новорожденных. Суть патологии заключается в развитии острого воспалительного процесса в стенке кишечника, что приводит к ее отеку, кровоизлияниям и, в самых тяжелых случаях, к некрозу (омертвению) и перфорации (образованию сквозного отверстия). Начальные стадии заболевания пытаются лечить консервативно. Цель такого подхода — дать кишечнику максимальный покой, подавить инфекцию и поддержать жизненные функции организма ребенка. Однако НЭК может прогрессировать очень быстро. Если воспаление не удается остановить и оно приводит к гибели участка кишки, консервативные методы становятся бессильны. Мертвая ткань сама по себе является мощным источником токсинов и инфекции, которые распространяются по всему организму, вызывая сепсис и полиорганную недостаточность. Именно в этот момент промедление становится смертельно опасным.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству при НЭК

Существует одно главное и неоспоримое показание к экстренной операции, которое не оставляет врачам выбора, — это перфорация кишечника. Данное состояние означает, что в стенке кишки образовалось отверстие, через которое кишечное содержимое и газ попадают в стерильную брюшную полость. Это приводит к развитию перитонита — тяжелейшего воспаления брюшины.

Основным признаком перфорации, который служит сигналом к немедленному действию, является:

• Пневмоперитонеум — наличие свободного газа в брюшной полости. Этот газ виден на обзорной рентгенограмме живота в виде светлого серпа под куполом диафрагмы. Обнаружение пневмоперитонеума является абсолютным показанием к операции, поскольку это прямой и достоверный признак разрыва полого органа. Ожидание в такой ситуации недопустимо.

Относительные показания: когда решение принимается на основе комплекса данных

В некоторых случаях явных признаков перфорации нет, но состояние ребенка продолжает ухудшаться, несмотря на максимальные усилия врачей. Тогда решение об операции принимается на основании совокупности клинических, лабораторных и рентгенологических данных, свидетельствующих о неэффективности консервативной терапии и прогрессировании некроза кишечника. Это более сложная ситуация, требующая огромного опыта от всей лечащей команды.

Вот основные признаки, которые в совокупности могут указывать на необходимость операции при некротизирующем энтероколите:

Виды хирургических вмешательств при некротизирующем энтероколите

Выбор метода операции зависит от состояния ребенка, распространенности процесса и технических возможностей клиники. Основная цель любого вмешательства — удалить нежизнеспособные участки кишечника, устранить источник инфекции из брюшной полости и сохранить максимальную длину здоровой кишки. Существует два основных подхода.

Лапаротомия — это полноценная операция с разрезом брюшной стенки. Хирург проводит ревизию (осмотр) всей брюшной полости, находит пораженные участки кишечника, оценивает их жизнеспособность и удаляет омертвевшие сегменты. Часто операция завершается выведением стомы — временным выведением концов здоровой кишки на переднюю брюшную стенку. Это может выглядеть пугающе, но важно понимать, что стома — это часто временная и жизнеспасающая мера, которая позволяет кишечнику зажить в спокойных условиях, без прохождения по нему каловых масс.

Перитонеальное дренирование — это менее инвазивная процедура, которая может быть выбрана для крайне нестабильных, очень маловесных детей, для которых большая операция сопряжена с колоссальным риском. Под местной анестезией в брюшную полость устанавливается специальная трубка (дренаж) для оттока гнойного содержимого. Это позволяет уменьшить интоксикацию и стабилизировать состояние ребенка, чтобы в дальнейшем, возможно, провести более радикальную операцию в лучших условиях.

Командный подход к принятию решения

Важнейший аспект в лечении некротизирующего энтероколита — это то, что решение об операции никогда не принимается одним врачом. Это всегда коллегиальное, взвешенное заключение команды специалистов, в которую входят неонатолог-реаниматолог, детский хирург и анестезиолог-реаниматолог. Каждый специалист оценивает ситуацию со своей стороны: неонатолог — общее состояние ребенка и ответ на терапию, хирург — локальные проявления в брюшной полости и показания к вмешательству, анестезиолог — риски наркоза и возможность стабилизации пациента во время операции. Решение принимается только тогда, когда все специалисты приходят к выводу, что риски от выжидательной тактики и дальнейшего прогрессирования НЭК превышают риски, связанные с самой операцией и анестезией. Родителей всегда информируют о ситуации, объясняют необходимость и цели предстоящего вмешательства.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Некротизирующий энтероколит. Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. — 2016.
3. Ashcraft's Pediatric Surgery / ed. by G. W. Holcomb III, J. P. Murphy, D. J. Ostlie. — 7th ed. — Elsevier, 2019. — 1280 p.
4. Neu J., Walker W. A. Necrotizing enterocolitis // The New England Journal of Medicine. — 2011. — Vol. 364, No. 3. — P. 255–264.
5. Frost B. L., Modi B. P., Jaksic T., et al. A contemporary, population-based study of the risk of surgery in infants with necrotizing enterocolitis // Journal of Pediatric Surgery. — 2017. — Vol. 52, No. 1. — P. 83–87.