Хирургическое лечение НЭК: лапаротомия с резекцией пораженного кишечника

Автор:

Детский хирург, Детский ортопед-травматолог

16.11.2025

5 мин.

Хирургическое лечение некротизирующего энтероколита (НЭК) в виде лапаротомии с резекцией пораженного кишечника — это жизнесохраняющая операция, которая проводится в самых тяжелых случаях заболевания. Некротизирующий энтероколит является грозным состоянием, преимущественно поражающим новорожденных, особенно недоношенных, и вызывающим воспаление и отмирание (некроз) участков кишечной стенки. Когда консервативная терапия не приносит результата или возникают жизнеугрожающие осложнения, единственным выходом становится экстренное хирургическое вмешательство. Его главная задача — удалить нежизнеспособные ткани, остановить распространение инфекции и создать условия для восстановления ребенка.

Показания к проведению лапаротомии при некротизирующем энтероколите

Решение о необходимости операции принимается командой врачей на основе строгих критериев, так как само вмешательство несет риски для ослабленного организма новорожденного. Показания к лапаротомии при НЭК делятся на абсолютные, когда операция требуется незамедлительно, и относительные, когда решение принимается на основе динамики состояния ребенка.

Основным абсолютным показанием является перфорация кишечника — образование сквозного отверстия в его стенке. Это состояние диагностируется по наличию свободного газа в брюшной полости на рентгеновском снимке (пневмоперитонеум). При перфорации содержимое кишечника попадает в стерильную брюшную полость, вызывая перитонит — тяжелейшее воспаление, которое без экстренной помощи быстро приводит к сепсису и гибели.

К относительным показаниям относятся:

Отсутствие эффекта от интенсивной консервативной терапии в течение 24–48 часов.
Нарастание признаков системной интоксикации и полиорганной недостаточности (ухудшение показателей крови, нарушение работы сердца, почек, легких).
Появление пальпируемого плотного инфильтрата в брюшной полости, который не уменьшается на фоне лечения.
Покраснение и отек передней брюшной стенки, что может свидетельствовать о распространении воспалительного процесса.

Принятие решения об операции — это всегда баланс между риском самого вмешательства и риском дальнейшего прогрессирования некротизирующего энтероколита. Главная цель — вмешаться до того, как изменения станут необратимыми.

Цели хирургического вмешательства

Когда принимается решение о проведении операции при некротизирующем энтероколите, хирурги преследуют несколько ключевых, жизненно важных целей. Важно понимать, что вмешательство направлено не просто на устранение одной проблемы, а на комплексное спасение ребенка от последствий катастрофы, разворачивающейся в брюшной полости.

Основные задачи, которые решает хирург во время лапаротомии с резекцией кишечника:

Удаление нежизнеспособных участков кишечника. Это главная цель. Некротизированная (омертвевшая) ткань является источником токсинов и инфекции. Ее необходимо полностью удалить, чтобы остановить отравление организма и распространение воспаления.
Сохранение максимальной длины здорового кишечника. Хирург тщательно осматривает всю кишечную трубку, чтобы четко определить границы поражения. Очень важно сохранить каждый сантиметр здоровой кишки, так как от ее оставшейся длины будет зависеть дальнейшая способность ребенка усваивать пищу и нормально развиваться.
Санация брюшной полости. При перфорации или тяжелом воспалении в брюшной полости скапливается инфицированная жидкость и кишечное содержимое. Хирург промывает брюшную полость специальными антисептическими растворами, чтобы удалить все источники инфекции и предотвратить развитие перитонита и сепсиса.
Создание оптимальных условий для восстановления. В зависимости от состояния ребенка и распространенности процесса хирург выбирает наиболее безопасный способ завершения операции, который минимизирует риски в послеоперационном периоде.

Как проходит операция: основные этапы

Лапаротомия с резекцией кишечника — это сложное высокотехнологичное вмешательство, которое проводится в условиях стерильной операционной бригадой детских хирургов и анестезиологов-реаниматологов. Родителям важно иметь общее представление о том, что происходит во время операции, чтобы понимать сложность ситуации.

Процедура состоит из нескольких последовательных шагов:

Анестезия. Операция проводится под общим наркозом. Специалист по детской анестезиологии обеспечивает полное обезболивание, контроль за дыханием, сердцебиением и другими жизненно важными функциями на протяжении всего вмешательства.
Хирургический доступ (лапаротомия). Хирург выполняет разрез на передней брюшной стенке, чтобы получить доступ к органам брюшной полости.
Ревизия органов брюшной полости. После вскрытия брюшной полости хирург проводит тщательный осмотр всех ее органов, в первую очередь — всех отделов кишечника. Оцениваются цвет, кровоснабжение, целостность кишечной стенки. Этот этап позволяет точно определить границы поражения — найти все некротизированные или перфорированные участки.
Резекция пораженного участка. Обнаруженные нежизнеспособные сегменты кишечника удаляются (резецируются). Хирург иссекает кишку в пределах здоровых тканей, чтобы быть уверенным, что оставшиеся концы полностью жизнеспособны.
Завершение операции. Это самый вариативный этап, зависящий от состояния ребенка и кишечника. Хирург должен решить, как поступить с оставшимися здоровыми концами кишки. Существует два основных варианта, о которых будет рассказано ниже.
Ушивание раны. После завершения основного этапа и санации брюшной полости операционная рана послойно ушивается.

На каждом этапе команда врачей действует максимально бережно и быстро, понимая, насколько хрупок организм новорожденного.

Варианты завершения операции: анастомоз или энтеростома

После удаления пораженного участка кишечника перед хирургом встает ключевой вопрос: соединять ли концы кишки сразу или вывести их на переднюю брюшную стенку. Выбор зависит от множества факторов и направлен на обеспечение максимальной безопасности для ребенка.

Ниже представлена таблица, которая поможет понять различия между этими двумя подходами.

Критерий	Первичный анастомоз	Энтеростома (стома)
Суть метода	Концы здорового кишечника сразу сшиваются между собой, восстанавливая непрерывность кишечной трубки.	Один или оба конца кишки выводятся на кожу живота в виде небольшого отверстия — стомы. Кишечное содержимое выводится наружу в специальный мешочек (калоприемник).
Когда применяется	В редких случаях, когда состояние ребенка стабильно, поражение кишечника было локальным, а оставшиеся ткани выглядят абсолютно здоровыми, без признаков воспаления.	В большинстве случаев. При тяжелом состоянии ребенка, распространенном перитоните, сомнениях в жизнеспособности оставшихся участков кишки.
Преимущества	Позволяет избежать повторной операции для закрытия стомы. Физиологическое пищеварение восстанавливается быстрее.	Считается более безопасным методом у тяжелобольных детей. Исключает риск несостоятельности (расхождения) швов анастомоза, что является грозным осложнением. Позволяет наблюдать за состоянием выведенной кишки.
Недостатки	Высокий риск несостоятельности швов в условиях перитонита и нестабильного состояния ребенка, что может привести к повторной операции и ухудшению прогноза.	Требует последующей реконструктивной операции для закрытия стомы и восстановления непрерывности кишечника. Необходим специальный уход за стомой. Возможны потери жидкости и электролитов.

Важно понимать, что формирование стомы — это не осложнение, а продуманный тактический шаг хирурга, направленный на спасение жизни ребенка. Это временная мера, которая позволяет организму справиться с инфекцией и восстановиться. В дальнейшем, через несколько месяцев, когда ребенок окрепнет, проводится плановая операция по закрытию стомы.

Послеоперационный период и восстановление

После операции ребенок переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), где за ним круглосуточно наблюдает команда неонатологов и реаниматологов. Этот период является не менее важным и сложным, чем сама операция.

Ключевые аспекты послеоперационного ухода:

Дыхательная поддержка. В первые дни, а иногда и недели, ребенок может нуждаться в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) до тех пор, пока его состояние не стабилизируется.
Парентеральное питание. Поскольку кишечник временно выключен из процесса пищеварения, все необходимые питательные вещества (белки, жиры, углеводы, витамины) вводятся внутривенно. Это позволяет организму получать ресурсы для борьбы с болезнью и роста.
Антибактериальная терапия. Назначаются мощные антибиотики для борьбы с перитонитом и сепсисом.
Обезболивание. Применяются современные и безопасные препараты для полного контроля над болью, чтобы ребенок не испытывал страданий.
Мониторинг. Постоянно контролируются все жизненно важные показатели: работа сердца, давление, насыщение крови кислородом, анализы крови.
Уход за раной и стомой. Медицинский персонал обеспечивает правильный уход за послеоперационной раной и, если она была выведена, за стомой, обучая этому родителей.

Восстановление — это долгий путь. Постепенно, по мере стабилизации состояния, врачи будут пытаться начать энтеральное питание — введение небольших объемов грудного молока или специальной смеси через зонд. Это стимулирует работу кишечника и способствует его адаптации. Длительность пребывания в стационаре индивидуальна и может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев.

Возможные риски и прогноз после резекции кишечника

Резекция кишечника при некротизирующем энтероколите — это операция отчаяния, и она сопряжена с определенными рисками и возможными долгосрочными последствиями. Прогноз зависит от множества факторов: степени недоношенности ребенка, распространенности некроза, наличия сопутствующих заболеваний и тяжести исходного состояния.

К основным ранним послеоперационным осложнениям относятся кровотечение, инфекционные процессы и несостоятельность анастомоза (если он был наложен). Поздние осложнения могут включать:

Синдром короткой кишки (СКК). Если пришлось удалить значительную часть тонкой кишки, оставшегося участка может быть недостаточно для полноценного всасывания питательных веществ. Таким детям может потребоваться длительное или даже пожизненное парентеральное питание.
Стриктуры кишечника. В месте сшивания кишки (анастомоза) со временем может образоваться рубцовое сужение (стриктура), которое затрудняет прохождение пищи и требует повторных вмешательств.
Спаечная болезнь. После любого вмешательства в брюшной полости образуются спайки — тяжи из соединительной ткани. Иногда они могут вызывать кишечную непроходимость.

Несмотря на все риски, важно помнить: лапаротомия с резекцией кишечника при перфорации или прогрессирующем НЭК является единственным шансом на жизнь. Современные достижения в неонатологии, хирургии и реаниматологии позволяют спасать большинство детей даже с самыми тяжелыми формами заболевания. Многие из них после длительного периода восстановления и реабилитации вырастают и ведут полноценную жизнь.

Список литературы

Некротизирующий энтероколит. Клинические рекомендации РФ / Российская ассоциация детских хирургов. — 2016.
Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
Ashcraft's Pediatric Surgery / под ред. G. W. Holcomb, J. P. Murphy, S. D. St. Peter. — 7-е изд. — Elsevier, 2019. — 1312 с.
Neu J., Walker W. A. Necrotizing enterocolitis // New England Journal of Medicine. — 2011. — Т. 364, № 3. — С. 255—264.
Bell M. J., Ternberg J. L., Feigin R. D. и др. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging // Annals of Surgery. — 1978. — Т. 187, № 1. — С. 1—7.