Перитонеальный дренаж при НЭК: щадящая альтернатива большой операции

Перитонеальный дренаж при некротизирующем энтероколите (НЭК) — это жизнеспасающая, малоинвазивная хирургическая процедура, которая применяется у новорожденных в критическом состоянии. Чаще всего ее проводят недоношенным детям с экстремально низкой массой тела, для которых обширная операция на брюшной полости (лапаротомия) сопряжена с чрезвычайно высокими рисками. Суть метода заключается во введении специальной трубки (дренажа) в брюшную полость для отвода инфицированного содержимого, что позволяет стабилизировать состояние ребенка, снять интоксикацию и подготовить его к дальнейшему лечению.

Что такое некротизирующий энтероколит и почему он опасен

Некротизирующий энтероколит — это одно из самых тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта у новорожденных, особенно у недоношенных. При этой патологии происходит воспаление и последующий некроз (омертвение) стенки кишечника. Незрелость кишечного барьера, нарушения кровообращения и заселение кишечника патогенными микроорганизмами приводят к каскаду разрушительных процессов.

Главная опасность НЭК заключается в его осложнениях. Самое грозное из них — перфорация, то есть разрыв стенки кишечника. При этом кишечное содержимое, содержащее бактерии и каловые массы, попадает в стерильную брюшную полость. Это вызывает перитонит — тяжелейшее воспаление брюшины, которое быстро приводит к развитию сепсиса (заражения крови) и полиорганной недостаточности. Без экстренного хирургического вмешательства такое состояние практически всегда приводит к гибели ребенка.

Перитонеальный дренаж: суть процедуры простыми словами

Перитонеальное дренирование — это не полноценная операция в классическом понимании, а скорее минимально инвазивное вмешательство. Его основная цель — не устранить причину (например, ушить разрыв или удалить омертвевший участок кишки), а выиграть время и спасти жизнь ребенка в остром периоде.

Процедура заключается в следующем:

• Врач делает небольшой, всего несколько миллиметров, разрез на передней брюшной стенке.
• Через этот разрез в брюшную полость аккуратно вводится тонкая, мягкая силиконовая трубка — дренаж.
• По этому дренажу из живота начинает оттекать гной, кал и воспалительная жидкость, которые и вызывали тяжелую интоксикацию.

Удаление этого токсичного содержимого снижает давление внутри живота, улучшает кровообращение во внутренних органах, облегчает дыхание и позволяет антибиотикам более эффективно бороться с инфекцией. Процедуру часто можно выполнить прямо в кувезе (инкубаторе) в отделении реанимации под местным обезболиванием, не подвергая ребенка стрессу транспортировки в операционную и риску общего наркоза.

Когда выбирают дренирование вместо лапаротомии

Решение о выборе метода хирургического лечения всегда принимается индивидуально, исходя из состояния конкретного ребенка. Перитонеальный дренаж является методом выбора для самой уязвимой группы пациентов. Как правило, это новорожденные с массой тела менее 1000—1500 граммов, находящиеся в крайне тяжелом, нестабильном состоянии.

Основные критерии для выбора дренирования:

• Экстремально низкая или очень низкая масса тела при рождении. Такие дети имеют минимальные физиологические резервы для перенесения большой операции.
• Тяжелая нестабильность гемодинамики. Это означает, что у ребенка критически низкое артериальное давление, плохая периферическая циркуляция, и ему требуются высокие дозы препаратов для поддержания работы сердца.
• Выраженная дыхательная недостаточность. Ребенок находится на агрессивных параметрах искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
• Тяжелый септический шок. Состояние, при котором организм не может справиться с инфекцией, что приводит к нарушению функции всех органов.

Для таких ослабленных детей перитонеальное дренирование становится «мостом», который позволяет пережить самый острый период. Процедура стабилизирует их состояние, после чего можно будет принимать решение о необходимости второго, уже радикального, этапа операции (лапаротомии), если она понадобится.

Сравнение методов: перитонеальное дренирование и лапаротомия

Чтобы лучше понять различия между двумя основными хирургическими подходами при перфорации на фоне некротизирующего энтероколита, рассмотрим их ключевые характеристики. Эта информация поможет понять, почему в одних случаях врачи выбирают один метод, а в других — другой.

Как проходит установка перитонеального дренажа

Несмотря на то, что процедура считается малой, она требует от хирурга высокой точности и соблюдения строгой стерильности. Родителям важно понимать, что все манипуляции направлены на максимальную безопасность ребенка.

Основные этапы установки дренажа:

1. Подготовка. Ребенка не нужно перевозить в операционную. Медицинский персонал готовит стерильные инструменты и материалы прямо в отделении реанимации. Проводится контроль жизненно важных функций: сердечного ритма, дыхания, насыщения крови кислородом.
2. Обезболивание. Область будущего разреза (обычно в правом или левом нижнем квадранте живота) обрабатывается антисептиком и обезболивается путем введения местного анестетика. Это делает процедуру безболезненной для малыша.
3. Разрез. Хирург делает небольшой кожный разрез длиной около 5—10 мм.
4. Введение дренажа. Специальным инструментом врач аккуратно прокалывает все слои брюшной стенки и вводит в брюшную полость мягкую силиконовую трубку. Появление из трубки гноя или кишечного содержимого подтверждает правильность ее положения.
5. Фиксация. Дренаж подшивается к коже несколькими швами, чтобы он случайно не выпал. Накладывается стерильная повязка.

Жизнь с дренажом: что происходит после процедуры

После установки дренажа ребенок продолжает получать интенсивную терапию в отделении реанимации. Установка дренажной трубки — это начало важного этапа лечения, который требует тщательного наблюдения.

Ключевые моменты этого периода:

• Мониторинг. Врачи и медсестры постоянно следят за количеством и характером отделяемого по дренажу, а также за общим состоянием ребенка: температурой, давлением, анализами крови. Улучшение показателей свидетельствует об эффективности процедуры.
• Уход за дренажом. Персонал обеспечивает проходимость трубки и стерильность повязки вокруг нее, чтобы предотвратить инфицирование.
• Питание. Поскольку работа кишечника нарушена, все питательные вещества ребенок получает внутривенно (парентеральное питание).
• Дальнейшая тактика. Примерно у 30—50% детей, особенно у самых маленьких, перитонеальное дренирование оказывается достаточным для полного излечения. У остальных оно служит стабилизирующим этапом. После того как состояние ребенка улучшится, может быть выполнена отсроченная лапаротомия для окончательного решения проблемы с кишечником (например, для закрытия кишечного свища или удаления суженного участка).

Возможные риски и как с ними справляются врачи

Как и любое медицинское вмешательство, установка перитонеального дренажа сопряжена с определенными рисками, хотя они значительно ниже, чем при большой операции. Медицинская команда знает об этих рисках и готова к их своевременному устранению.

Среди возможных осложнений выделяют:

• Закупорка дренажа. Трубка может забиться густым гноем или фибрином. В этом случае врачи могут аккуратно промыть ее стерильным раствором для восстановления проходимости.
• Неэффективность дренирования. Иногда одного дренажа недостаточно для адекватного отвода содержимого, особенно если в животе сформировались осумкованные (отграниченные) абсцессы. В такой ситуации может потребоваться установка дополнительного дренажа или переход к лапаротомии.
• Повреждение внутренних органов. Хотя это случается крайне редко при соблюдении правильной техники, существует минимальный риск ранения кишки или крупного сосуда при введении дренажа.
• Инфекционные осложнения. Риск инфицирования места установки дренажа минимизируется строгим соблюдением правил асептики и антисептики.

Важно понимать, что для детей, которым показано перитонеальное дренирование, риски бездействия или риски проведения большой операции несоизмеримо выше, чем потенциальные осложнения от самой процедуры дренирования.

Список литературы

1. Детская хирургия : национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Некротизирующий энтероколит у новорожденных. Клинические рекомендации / Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ). — М., 2017.
3. Holcomb G. W., Murphy J. P., Ostlie D. J. Ashcraft's Pediatric Surgery. — 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2019. — 1280 p.
4. Moss R. L., Dimmitt R. A., Barnhart D. C., et al. Laparotomy versus peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis and perforation // The New England Journal of Medicine. — 2006. — Vol. 354, no. 21. — P. 2225—2234.
5. Bell M. J., Ternberg J. L., Feigin R. D., et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging // Annals of Surgery. — 1978. — Vol. 187, no. 1. — P. 1—7.