Кишечная стома у новорожденного после операции при некротизирующем энтероколите

Появление кишечной стомы у новорожденного после операции, связанной с некротизирующим энтероколитом (НЭК), — это ситуация, которая вызывает у родителей множество вопросов и сильную тревогу. Важно понимать, что формирование стомы является не осложнением, а жизненно важным и зачастую временным этапом лечения, который позволяет кишечнику ребенка восстановиться. Этот этап требует от родителей особого внимания, знаний и терпения, но при правильном подходе и поддержке медицинского персонала он успешно преодолевается, открывая путь к полному выздоровлению малыша.

Что такое кишечная стома и почему она необходима после операции при НЭК

Кишечная стома — это искусственно созданное отверстие, через которое участок кишки выводится на переднюю брюшную стенку. Через это отверстие, которое выглядит как небольшой красный или розовый бугорок (похожий на бутон розы), содержимое кишечника выходит наружу в специальный мешочек — калоприемник. Сама стома не имеет нервных окончаний, поэтому прикосновения к ней не причиняют ребенку боли.

Некротизирующий энтероколит, или НЭК, — это тяжелое воспалительное заболевание кишечника, которое поражает преимущественно недоношенных новорожденных. В ходе болезни участки кишечной стенки воспаляются и могут отмирать (некротизироваться), что требует экстренного хирургического вмешательства. Цель операции — удалить необратимо поврежденные сегменты кишечника. После удаления пораженной части врачи сталкиваются с выбором: сразу соединить здоровые концы кишки или временно вывести их на живот в виде стомы.

Выведение стомы предпочтительнее по нескольким причинам:

• Снижение риска осложнений. Сшивание воспаленных и отечных тканей кишечника сопряжено с высоким риском несостоятельности швов, что может привести к перитониту — опасному для жизни воспалению брюшной полости.
• Время для восстановления. Стома позволяет «выключить» оперированный участок кишечника из процесса пищеварения. Это дает ему возможность зажить и полностью восстановиться без раздражающего воздействия кишечного содержимого.
• Контроль за состоянием. Врачи могут наблюдать за функционированием оставшейся части кишечника и общим состоянием ребенка, не опасаясь скрытых проблем в месте анастомоза (соединения).

Таким образом, формирование кишечной стомы после операции по поводу некротизирующего энтероколита — это обдуманный и стратегически верный шаг, направленный на спасение жизни ребенка и создание наилучших условий для его последующего выздоровления.

Виды кишечных стом у новорожденных

В зависимости от того, какой отдел кишечника выведен на брюшную стенку, и от хирургической техники стомы могут различаться. Понимание этих различий поможет вам лучше ориентироваться в особенностях ухода и прогнозах.

В зависимости от отдела кишечника стомы бывают:

• Илеостома. На живот выводится участок тонкой кишки (подвздошной). Содержимое тонкого кишечника жидкое и едкое, так как содержит большое количество пищеварительных ферментов. Это требует особенно тщательного ухода за кожей вокруг илеостомы, чтобы предотвратить раздражение.
• Колостома. Формируется из толстой кишки. Стул при колостоме более оформленный, а его воздействие на кожу менее агрессивно.

По внешнему виду и технике выполнения стомы делятся на:

• Одноствольная (концевая) стома. На живот выводится один конец кишки. Это наиболее распространенный тип стомы после удаления части кишечника.
• Двуствольная (петлевая) стома. На живот выводится петля кишки, в которой делают разрез. В результате образуются два отверстия: из одного (проксимального) выходит стул, а другое (дистальное) ведет к отключенному, нефункционирующему отделу кишечника. Такой тип стомы часто создается, когда планируется ее последующее закрытие.

Тип стомы определяет хирург исходя из объема поражения кишечника при некротизирующем энтероколите и общего состояния новорожденного.

Как выглядит стома и что считать нормой

Первое время внешний вид стомы может вызывать беспокойство, но знание нормальных признаков поможет вам сохранять спокойствие. Здоровая стома влажная, блестящая, имеет ярко-красный или розовый цвет, что свидетельствует о хорошем кровоснабжении. Сразу после операции она может быть немного отечной, но со временем ее размер уменьшится.

Для вашего удобства ниже представлена таблица, которая поможет отличить нормальные проявления от признаков, требующих немедленного обращения к врачу.

Периодически осматривайте стому и кожу вокруг нее во время смены калоприемника. Это позволит вовремя заметить любые изменения и принять необходимые меры.

Основы ухода за стомой и кожей вокруг нее

Правильный уход — залог комфорта ребенка и предотвращения осложнений. Поначалу процедура может казаться сложной, но уже через несколько дней она станет для вас привычной. Главная задача — содержать кожу вокруг стомы (перистомальную кожу) чистой, сухой и защищенной от агрессивного воздействия кишечного содержимого.

Вот пошаговый алгоритм смены калоприемника:

• Подготовка. Заранее приготовьте все необходимое: новый калоприемник, мягкие салфетки или ватные диски, теплую кипяченую воду, мешочек для использованных материалов, трафарет для измерения стомы и ножницы (если вы используете вырезаемые пластины).
• Аккуратное удаление. Осторожно отклейте использованный калоприемник, придерживая кожу, чтобы не травмировать ее. Двигайтесь сверху вниз. Не стоит отрывать пластину резко.
• Очищение кожи. С помощью салфеток, смоченных в теплой воде, аккуратно очистите стому и кожу вокруг нее от остатков кала. Двигайтесь от стомы к периферии. Не используйте мыло, спиртосодержащие растворы или влажные салфетки с отдушками, так как они могут сушить кожу и вызывать раздражение.
• Тщательное высушивание. Промокните кожу сухими мягкими салфетками. Кожа должна быть абсолютно сухой перед наклеиванием новой пластины, иначе калоприемник не будет герметично держаться.
• Подготовка нового калоприемника. Измерьте диаметр стомы с помощью трафарета. Вырежьте в клеевой пластине калоприемника отверстие, которое на 1–2 мм больше размера стомы. Слишком маленькое отверстие будет травмировать стому, а слишком большое оставит незащищенной кожу.
• Наклеивание. Согрейте клеевую пластину в ладонях, чтобы она стала более эластичной. Снимите защитную пленку и аккуратно наклейте калоприемник на сухую кожу, разглаживая пластину от стомы к краям, чтобы не было складок. Убедитесь, что мешочек направлен вниз или вбок, в зависимости от положения ребенка.

Частота смены калоприемника индивидуальна и зависит от его наполняемости и типа. Обычно это делается 1–2 раза в сутки или по мере необходимости, если вы заметили протекание.

Питание и развитие ребенка с кишечной стомой

Наличие стомы накладывает определенные особенности на процесс пищеварения, но не является препятствием для полноценного роста и развития малыша. Основной задачей является обеспечение адекватного питания и восполнение возможных потерь жидкости и электролитов.

Лучшим питанием для новорожденного, в том числе и со стомой, является грудное молоко. Оно легко усваивается, защищает от инфекций и способствует здоровью кишечника. Если грудное вскармливание невозможно, врач подберет специализированную лечебную смесь.

Особое внимание уделяется детям с илеостомой. Поскольку стул из тонкой кишки очень жидкий, существует риск обезвоживания и потери важных солей (электролитов). Врачи будут тщательно контролировать вес ребенка, количество мочи и показатели анализов крови, при необходимости назначая дополнительное введение жидкости и специальных растворов. Ваша задача — строго следовать рекомендациям по питанию и питьевому режиму.

Помните, что наличие стомы не должно ограничивать вашу физическую близость с ребенком. Вы можете и должны брать малыша на руки, обнимать, выкладывать на живот (под присмотром). Это необходимо для его эмоционального и физического развития. Купать ребенка со стомой также можно и нужно, с надетым калоприемником или без него — вода не причинит вреда самой стоме.

Закрытие стомы: когда и как происходит реконструктивная операция

Для большинства детей, перенесших операцию по поводу некротизирующего энтероколита, стома является временной мерой. Вопрос о ее закрытии решается индивидуально, когда ребенок полностью оправится от первичного заболевания и операции, наберет достаточный вес и его кишечник будет готов к восстановлению непрерывности.

Критерии готовности к реконструктивной операции:

• Стабильный набор веса. Ребенок должен хорошо расти и развиваться. Обычно операцию планируют при достижении веса 2,5–3 кг и более.
• Отсутствие воспалительных процессов. Общее состояние ребенка должно быть удовлетворительным, без признаков инфекции.
• Готовность кишечника. Перед операцией проводится специальное рентгенологическое исследование с контрастным веществом (ирригография), чтобы убедиться в проходимости и нормальном состоянии «отключенного» участка кишки.

Операция по закрытию стомы (реконструктивно-восстановительная) заключается в том, что хирург соединяет ранее разъединенные концы кишечника, восстанавливая его целостность. Отверстие на животе, где была стома, ушивается. После периода восстановления ребенок начинает опорожнять кишечник естественным путем. Это большой и радостный шаг на пути к полному выздоровлению.

Путь от постановки диагноза НЭК до закрытия стомы требует от родителей огромной силы духа, терпения и доверия к медицинской команде. Помните, что каждый шаг, включая временное выведение стомы, направлен на то, чтобы подарить вашему ребенку здоровую и полноценную жизнь.

Список литературы

1. Некротизирующий энтероколит у новорожденных. Клинические рекомендации / Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. — М., 2022.
2. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1240 с.
3. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия: в 2 томах / пер. с англ. — СПб.: Пит-Тал, 1996–1997.
4. Frost, B. L., Modi, B. P., Jaksic, T., & Horbar, J. D. (2017). Clinical practice guideline for the management of neonatal necrotizing enterocolitis. Journal of Pediatric Surgery, 52(3), 369–381.
5. Rich, B. S., & Dolgin, S. E. (2017). Necrotizing enterocolitis. Seminars in Pediatric Surgery, 26(6), 369–373.