Открытая операция при панкреонекрозе у детей: тактика в сложных случаях

Автор:

Детский хирург, Детский ортопед-травматолог

16.11.2025

5 мин.

Открытая операция при панкреонекрозе у детей — это серьезное хирургическое вмешательство, которое применяется в наиболее тяжелых, жизнеугрожающих ситуациях, когда другие методы лечения оказались неэффективными. Панкреонекроз, или омертвение тканей поджелудочной железы, является крайней формой острого панкреатита и представляет прямую угрозу для жизни ребенка. Решение о проведении лапаротомии (открытого доступа к брюшной полости) принимается командой врачей взвешенно, основываясь на строгих показаниях, и его главная цель — спасти жизнь маленького пациента путем удаления инфицированных и нежизнеспособных тканей.

Показания к открытой операции: когда консервативное лечение бессильно

Решение о переходе от консервативной терапии и малоинвазивных процедур к открытому хирургическому вмешательству является одним из самых сложных в детской хирургии. Оно принимается коллегиально, когда польза от операции значительно превышает сопутствующие риски. Это не экстренная мера «отчаяния», а взвешенный тактический шаг, направленный на устранение источника инфекции и системного воспаления.

Основными причинами для выполнения открытой операции при деструктивном панкреатите служат следующие состояния:

Инфицированный панкреонекроз. Это главное и абсолютное показание. Когда в омертвевшие участки поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки проникают бактерии, развивается тяжелейший гнойный процесс. Организм ребенка не может самостоятельно справиться с таким очагом инфекции, что приводит к сепсису — системной воспалительной реакции, которая может вызвать отказ всех органов. Подтверждается инфицирование с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ или КТ с последующим бактериологическим исследованием полученного материала.
Неэффективность малоинвазивных методов. В современной хирургии предпочтение всегда отдается щадящим методикам, таким как дренирование абсцессов через небольшие проколы под контролем навигационных систем (УЗИ, КТ). Однако в случаях распространенного, множественного поражения или при густом содержимом гнойников такие методы могут быть неэффективны. Если состояние ребенка продолжает ухудшаться несмотря на проводимое дренирование, это становится показанием к открытой ревизии.
Развитие тяжелых осложнений. К таким осложнениям относятся аррозивные кровотечения (когда гнойный процесс разрушает стенку крупного кровеносного сосуда), перфорация полого органа (например, толстой кишки) или формирование внутренних и наружных свищей. Эти состояния требуют немедленного открытого вмешательства для остановки кровотечения и устранения источника перитонита.
Нарастание полиорганной недостаточности. Если на фоне консервативного лечения прогрессирует дыхательная, почечная, сердечно-сосудистая недостаточность, это свидетельствует о том, что инфекционный очаг в брюшной полости не контролируется. В такой ситуации удаление источника интоксикации становится единственным шансом разорвать порочный круг системного воспаления.

Цели и этапы хирургического вмешательства

Основная задача хирурга во время открытой операции при панкреонекрозе — не просто «вскрыть и посмотреть», а выполнить четкую последовательность действий, направленных на санацию (очищение) очага инфекции и создание условий для дальнейшего выздоровления. Вмешательство проводится под общим наркозом и требует участия большой команды специалистов, включая анестезиологов-реаниматологов.

Ключевые цели операции можно описать следующим образом:

Широкий доступ и ревизия. Хирург выполняет срединную лапаротомию — разрез по центру живота, который обеспечивает достаточный обзор всех отделов брюшной полости. Это позволяет оценить масштаб поражения поджелудочной железы, вовлечение соседних органов и наличие гнойного выпота.
Некрсеквестрэктомия. Это центральный и самый деликатный этап операции. Его суть заключается в удалении всех нежизнеспособных, омертвевших тканей поджелудочной железы и окружающей жировой клетчатки. Важно удалить все инфицированные ткани, но при этом максимально сохранить здоровую часть железы, чтобы минимизировать риск развития сахарного диабета и ферментной недостаточности в будущем. Эта процедура выполняется очень бережно, преимущественно тупым путем, чтобы не повредить здоровые ткани и крупные сосуды.
Санация и дренирование. После удаления некротических масс брюшная полость и забрюшинное пространство тщательно промываются антисептическими растворами для удаления гноя, фибрина и бактерий. Затем в область операционного поля устанавливаются дренажи — специальные трубки, через которые в послеоперационном периоде будет оттекать раневая жидкость и которые можно будет использовать для проточного промывания.

Основные хирургические тактики при инфицированном панкреонекрозе

После выполнения основного этапа — некрсеквестрэктомии — хирург должен выбрать тактику ведения брюшной полости. От этого выбора во многом зависит течение послеоперационного периода и риск повторных вмешательств. В детской практике используются различные подходы, и выбор конкретного метода зависит от распространенности процесса и тяжести состояния ребенка.

Для лучшего понимания основные тактики ведения брюшной полости после операции можно свести в таблицу.

Хирургическая тактика	Описание метода	Преимущества	Недостатки
Закрытый метод (дренирование)	Брюшная полость ушивается наглухо, оставляются только дренажи для оттока жидкости и возможного лаважа (промывания) в послеоперационном периоде.	Меньший риск инфицирования извне, снижение потери жидкости и белка, более простая реабилитация.	Высокий риск формирования остаточных гнойных очагов, что может потребовать повторной операции. Применяется только при ограниченных формах некроза.
Полуоткрытый метод (лапаростомия)	Края операционной раны не ушиваются наглухо, а сводятся специальными швами или устройствами, оставляя возможность для плановых санационных ревизий через 24–72 часа.	Позволяет контролировать состояние брюшной полости, своевременно удалять вновь образующиеся некрозы и гной. «Золотой стандарт» при распространенном инфицированном панкреонекрозе.	Высокий риск формирования кишечных свищей, грыж. Требует многократных повторных наркозов и операций. Значительные потери жидкости и белка через рану.
Открытый метод («открытый живот»)	Рана передней брюшной стенки полностью оставляется открытой, прикрывается специальными повязками или системами вакуумной терапии (VAC-терапия).	Максимальный контроль над инфекционным процессом, постоянная эвакуация экссудата.	Наиболее агрессивный метод с самыми высокими рисками осложнений (свищи, кровотечения, эвентрация). Используется в самых крайних, почти безнадежных случаях.

Особенности послеоперационного периода и возможные осложнения

Восстановление после открытой операции по поводу деструктивного панкреатита — это длительный и сложный процесс, который полностью проходит в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Ребенок находится под круглосуточным наблюдением, подключен к мониторам, контролирующим жизненно важные функции. Уход включает в себя множество компонентов: адекватное обезболивание, респираторную поддержку, коррекцию водно-электролитных нарушений и, что крайне важно, нутритивную поддержку (питание).

Поскольку поджелудочная железа временно «выключена» из пищеварения, питание осуществляется парентерально (внутривенно) или через специальный зонд, заведенный в тонкую кишку. Раннее начало энтерального питания помогает поддерживать барьерную функцию кишечника и снижает риск инфекционных осложнений.

Несмотря на все усилия, послеоперационный период может осложниться. Важно понимать, что это не ошибка врачей, а следствие исходной тяжести заболевания. К наиболее частым осложнениям относятся:

Повторное инфицирование и формирование абсцессов. Даже после самой тщательной санации могут остаться микроскопические очаги, которые потребуют повторных вмешательств.
Аррозивное кровотечение. Воспалительный процесс может продолжать разрушать стенки сосудов, приводя к жизнеугрожающим кровотечениям.
Формирование панкреатических и кишечных свищей. Это патологические ходы, через которые содержимое поджелудочной железы или кишечника истекает наружу или в брюшную полость.
Сепсис и полиорганная недостаточность. Системное воспаление может сохраняться даже после удаления основного очага.

Долгосрочный прогноз и жизнь после операции

Перенесенный панкреонекроз, особенно потребовавший открытого хирургического вмешательства, не проходит бесследно. Удаление значительной части поджелудочной железы может привести к развитию долгосрочных последствий. Родителям важно быть к этому готовыми и понимать необходимость пожизненного наблюдения.

Два основных последствия — это нарушение эндокринной и экзокринной функций железы:

Эндокринная недостаточность (сахарный диабет). Если в ходе операции была удалена значительная часть ткани железы, в которой находятся клетки, вырабатывающие инсулин, у ребенка может развиться сахарный диабет. Это потребует постоянного контроля уровня глюкозы в крови и, возможно, инъекций инсулина.
Экзокринная (внешнесекреторная) недостаточность. Возникает из-за дефицита выработки пищеварительных ферментов. Проявляется нарушением переваривания пищи (особенно жиров), вздутием живота, диареей, потерей веса. Это состояние успешно корректируется постоянным приемом заместительных ферментных препаратов во время еды.

Несмотря на тяжесть заболевания и сложность лечения, современные достижения в хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии позволяют спасать жизни детей даже в самых критических ситуациях. После выписки из стационара ребенок должен находиться под постоянным наблюдением детского гастроэнтеролога и эндокринолога для своевременной диагностики и коррекции возможных последствий. Правильно подобранная терапия и соблюдение диеты позволяют большинству детей вернуться к полноценной жизни, учиться, играть и развиваться наравне со сверстниками.

Список литературы

Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
Острый панкреатит у детей. Клинические рекомендации / Российская ассоциация детских хирургов. — 2016.
Хирургические болезни детского возраста: Учебник. В 2 т. / под ред. Ю. Ф. Исакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — Т. 2. — 584 с.
Александрович Ю. С., Пшениснов К. В. Интенсивная терапия в педиатрии. Практическое руководство. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013. — 640 с.
Ashcraft's Pediatric Surgery, 6th Edition / Holcomb G. W. III, Murphy J. P., Ostlie D. J. — Elsevier Saunders, 2014. — 1144 p.