Геморрагический инсульт у детей: когда происходит кровоизлияние в мозг

Геморрагический инсульт у детей — это острое и жизнеугрожающее состояние, которое возникает в результате разрыва кровеносного сосуда внутри черепа и последующего кровоизлияния в ткань мозга или окружающие его пространства. В отличие от взрослых, у которых инсульт чаще всего связан с атеросклерозом и гипертонией, причины кровоизлияния в мозг у ребенка имеют свою специфику. Понимание этих причин и факторов риска является ключом к своевременному распознаванию опасности и правильным действиям, от которых напрямую зависит жизнь и здоровье ребенка.

Что такое геморрагический инсульт и почему он возникает у детей

Геморрагический инсульт (ГИ) представляет собой один из типов острого нарушения мозгового кровообращения. Суть процесса заключается в том, что стенка артерии, вены или капилляра в головном мозге разрывается. Кровь под давлением выходит из сосудистого русла, образуя гематому — скопление крови, которое сдавливает и повреждает окружающие нервные клетки. Кроме того, нарушается кровоснабжение участков мозга, которые ранее питались из этого сосуда. Это двойное повреждающее действие — сдавление и ишемия — и обусловливает тяжесть состояния.

Принципиальное отличие детского геморрагического инсульта от взрослого кроется в первопричинах. Если у взрослых на первом плане стоят приобретенные заболевания, такие как хроническая артериальная гипертензия, то у детей ведущую роль играют врожденные аномалии сосудов головного мозга и заболевания крови. Мозг ребенка активно растет и развивается, его сосудистая система также претерпевает изменения, что может делать врожденные дефекты особенно уязвимыми.

Основные причины кровоизлияния в мозг в детском возрасте

Кровоизлияние в мозг у ребенка редко происходит без веской причины. Как правило, за этим стоит конкретное заболевание или патологическое состояние, которое ослабляет сосудистую стенку. Ниже перечислены наиболее частые причины развития геморрагического инсульта у детей.

• Артериовенозные мальформации (АВМ). Это самая распространенная причина спонтанных кровоизлияний у детей. АВМ представляет собой врожденный клубок из патологически извитых и истонченных сосудов, в котором артериальная кровь под высоким давлением сбрасывается напрямую в вены, минуя капиллярную сеть. Стенки таких сосудов не приспособлены к подобной нагрузке и могут разорваться в любой момент.
• Кавернозные ангиомы (каверномы). Это сосудистые образования, состоящие из тонкостенных полостей (каверн), заполненных кровью. Стенки каверном очень хрупкие, и из-за медленного кровотока в них могут происходить микрокровоизлияния, а иногда и массивные разрывы.
• Аневризмы сосудов головного мозга. Аневризма — это локальное мешковидное выпячивание стенки артерии. Стенка в этом месте истончена и под давлением крови может разорваться, вызывая чаще всего субарахноидальное кровоизлияние. У детей аневризмы встречаются реже, чем у взрослых, но являются серьезной причиной ГИ.
• Заболевания крови. Патологии системы свертывания крови (гемостаза), такие как гемофилия, тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов) или болезнь Виллебранда, значительно повышают риск кровотечений, в том числе и внутричерепных.
• Опухоли головного мозга. Некоторые виды опухолей, особенно злокачественные, имеют собственную, очень хрупкую сосудистую сеть. Кровоизлияние может произойти непосредственно в ткань опухоли, что ведет к резкому увеличению ее объема и сдавлению мозга.
• Черепно-мозговая травма (ЧМТ). Удар по голове может привести к разрыву сосудов и формированию эпидуральных или субдуральных гематом. Хотя это травматическое, а не спонтанное кровоизлияние, его клиническая картина и последствия схожи с геморрагическим инсультом.

Факторы риска, повышающие вероятность геморрагического инсульта

Помимо прямых причин, существует ряд состояний и факторов, которые могут увеличить вероятность разрыва сосуда в головном мозге. Важно понимать, что наличие фактора риска не означает, что инсульт обязательно произойдет, но требует повышенного внимания к здоровью ребенка.

Особенности кровоизлияний у новорожденных и детей первого года жизни

Период новорожденности и первый год жизни — особое время, когда причины кровоизлияния в мозг имеют свою специфику. Сосудистая система младенца еще незрелая, а сам процесс родов является для нее серьезным испытанием. Наиболее частыми причинами геморрагического инсульта в этом возрасте являются:

• Родовая травма. Механическое сдавление головки при прохождении через родовые пути может привести к разрыву сосудов.
• Гипоксически-ишемическое поражение. Кислородное голодание во время беременности или родов повреждает клетки мозга, в том числе и стенки сосудов, что повышает их проницаемость и риск разрыва.
• Дефицит витамина К. Витамин К необходим для синтеза факторов свертывания крови. Его недостаток у новорожденного может привести к геморрагической болезни с высоким риском внутричерепных кровоизлияний. Именно для профилактики этого состояния всем младенцам в роддоме вводят витамин К.
• Недоношенность. У глубоко недоношенных детей сосуды герминального матрикса (области мозга, активной в эмбриональном периоде) особенно хрупкие, что приводит к риску специфических внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК).

Тревожные симптомы: как распознать возможное кровоизлияние в мозг

Геморрагический инсульт у детей развивается внезапно. Знание его признаков помогает не упустить драгоценное время и немедленно обратиться за помощью. Симптомы зависят от локализации и объема кровоизлияния, но есть общие «красные флаги», на которые должен обратить внимание каждый родитель.

Основные симптомы у детей старшего возраста:

• Внезапная, очень сильная, «громоподобная» головная боль, которую ребенок может описывать как «самую сильную в жизни».
• Резкая тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения.
• Судорожный приступ (эпилептический припадок), особенно если он возник впервые.
• Внезапное нарушение сознания: от легкой сонливости и заторможенности до комы.
• Появление асимметрии лица (опущение уголка рта, глаза).
• Внезапная слабость или онемение в руке и/или ноге с одной стороны тела.
• Нарушение речи: невнятность, трудности с подбором слов или пониманием обращенной речи.
• Нарушение зрения: двоение в глазах, выпадение полей зрения.

Специфические признаки у младенцев:

• Резкое изменение поведения: монотонный пронзительный крик либо, наоборот, выраженная вялость и сонливость.
• Отказ от еды.
• Частые срыгивания или рвота «фонтаном».
• Выбухание и напряжение большого родничка.
• Судороги, которые могут проявляться нетипично: подергивания глаз, конечностей, приступы замирания.

Что делать при подозрении на инсульт у ребенка: пошаговый план

При появлении любого из вышеописанных симптомов главное — не паниковать и действовать быстро и четко. От ваших действий в первые минуты и часы зависит прогноз. Существует золотое правило: «Время — это мозг».

1. Немедленно вызовите скорую помощь. По телефону четко и спокойно опишите симптомы, возраст ребенка и обязательно скажите о своем подозрении на инсульт или кровоизлияние в мозг. Не пытайтесь самостоятельно везти ребенка в больницу — бригада скорой помощи сможет начать оказывать помощь уже в пути.
2. Обеспечьте ребенку покой. Уложите его на ровную поверхность, слегка приподняв голову и плечи. Если началась рвота, осторожно поверните голову ребенка набок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути.
3. Не давайте еду, питье и лекарства. Любые препараты, особенно обезболивающие или жаропонижающие, могут смазать клиническую картину и навредить. Прием пищи или воды опасен из-за риска аспирации (попадания в легкие) при нарушенном глотании.
4. Зафиксируйте время начала симптомов. Постарайтесь как можно точнее запомнить или записать, когда появились первые признаки недомогания. Эта информация критически важна для врачей при выборе тактики лечения.
5. Подготовьте документы. Пока ждете скорую, соберите документы ребенка (свидетельство о рождении, полис) и все имеющиеся медицинские выписки, если ребенок наблюдается у каких-либо специалистов.

Список литературы

1. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
2. Детская неврология: учебник / под ред. В. И. Гузевой. — М.: МИА, 2009. — 640 с.
3. Roach E. S., Golomb M. R., Adams R., Biller J., Daniels S., DeVeber G., Ferriero D., Jones B. V., Kirkham F. J., Scott R. M., Smith E. R.; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Disease in the Young. Management of Stroke in Infants and Children: A Scientific Statement From a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young // Stroke. — 2008. — Vol. 39(9). — P. 2644–2691.
4. Fenichel G. M. Clinical pediatric neurology: a signs and symptoms approach. — 7th ed. — Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier, 2013. — 452 p.
5. Острые нарушения мозгового кровообращения у детей: клинические рекомендации / Союз педиатров России. — 2016.