Перинатальный инсульт: особенности нарушения кровообращения у новорожденных

Перинатальный инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, которое происходит у плода или новорожденного ребенка в период с 22-й недели беременности до 28-го дня после рождения. Этот диагноз часто вызывает у родителей растерянность и страх, однако важно понимать, что мозг младенца обладает уникальными механизмами компенсации и высокой способностью к восстановлению. Перинатальное нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) имеет свои кардинальные отличия от инсульта у взрослых, связанные с незрелостью нервной системы и особенностями кровоснабжения головного мозга в этот период жизни. Своевременная диагностика и правильно выстроенная программа реабилитации открывают значительные возможности для полноценного развития ребенка.

Что такое перинатальный инсульт и почему он возникает

Перинатальный инсульт (ПИ) представляет собой повреждение вещества головного мозга из-за прекращения или значительного уменьшения кровотока в определенном его участке (ишемия) либо из-за разрыва сосуда и кровоизлияния (геморрагия). Причины этого состояния многообразны и редко сводятся к одному фактору. Понимание этих причин помогает снять необоснованное чувство вины у родителей, так как в подавляющем большинстве случаев это стечение сложных медицинских обстоятельств, а не результат их действий.

Факторы риска, способствующие развитию перинатального нарушения мозгового кровообращения, можно разделить на три основные группы:

• Материнские факторы: хронические заболевания у матери, такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия, аутоиммунные заболевания. Также к этой группе относятся инфекции во время беременности, преэклампсия (тяжелая форма позднего токсикоза), нарушения свертывающей системы крови (тромбофилии), употребление некоторых лекарственных препаратов или запрещенных веществ.
• Плацентарные факторы: патологии плаценты, например, ее отслойка, инфаркты плаценты, тромбоз ее сосудов или воспалительные процессы (хориоамнионит). Эти состояния нарушают нормальный обмен кислородом и питательными веществами между матерью и плодом.
• Факторы со стороны плода и новорожденного: врожденные пороки сердца, аномалии сосудов головного мозга, тяжелая гипоксия (кислородное голодание) в родах, родовая травма, тяжелые инфекции у новорожденного (сепсис), обезвоживание, а также генетические и метаболические заболевания.

Важно подчеркнуть, что часто перинатальный инсульт развивается в результате сочетания нескольких из перечисленных факторов. Это сложное патологическое состояние, требующее тщательного анализа всей клинической картины для определения дальнейшей тактики.

Основные типы нарушения мозгового кровообращения у новорожденных

В зависимости от механизма повреждения мозга, перинатальные инсульты делятся на два главных типа: ишемический и геморрагический. Понимание типа инсульта имеет ключевое значение для прогнозирования последствий и выбора стратегии ведения пациента.

Ишемический инсульт — самый распространенный тип у новорожденных. Он возникает, когда приток крови к участку мозга блокируется тромбом (сгустком крови). В зависимости от того, какой сосуд перекрыт, выделяют артериальный и венозный ишемический инсульт. Артериальный чаще приводит к формированию четко очерченного очага повреждения. Венозный (синус-тромбоз) связан с закупоркой вен, отводящих кровь от мозга, что вызывает венозный застой и отек.

Геморрагический инсульт — это кровоизлияние в мозг, вызванное разрывом кровеносного сосуда. У новорожденных, особенно недоношенных, стенки сосудов очень хрупкие, что повышает риск их разрыва при колебаниях артериального давления или гипоксии. Кровь, излившаяся в ткань мозга, сдавливает и повреждает окружающие нервные клетки.

Для лучшего понимания различий между этими состояниями можно обратиться к следующей таблице:

Как проявляется инсульт у младенцев: симптомы и первые признаки

Одна из главных сложностей в диагностике перинатального инсульта заключается в том, что его клинические проявления у новорожденных часто неспецифичны, стерты или могут вовсе отсутствовать в первые дни и недели жизни. В отличие от взрослых с их яркой картиной (паралич, нарушение речи), мозг младенца еще не управляет сложными функциями, поэтому их выпадение незаметно.

Тем не менее, существует ряд признаков, которые могут указывать на перенесенное перинатальное нарушение мозгового кровообращения:

• Судороги: это наиболее частый и явный симптом. Они могут быть локальными (подергивания одной руки или ноги, уголка рта) или генерализованными. Любые судорожные приступы у новорожденного требуют немедленного обследования.
• Вялость и угнетение сознания: ребенок может быть необычно сонливым, плохо просыпаться на кормления, слабо сосать.
• Апноэ: внезапные кратковременные остановки дыхания, особенно во сне.
• Изменение мышечного тонуса: может наблюдаться как общая мышечная гипотония («вялый ребенок»), так и асимметрия тонуса, когда одна половина тела более напряжена или, наоборот, расслаблена по сравнению с другой.
• Нарушение движений глаз: «плавающие» движения глазных яблок, косоглазие.

Иногда ПИ не проявляет себя в неонатальном периоде, и первые признаки становятся заметны лишь спустя несколько месяцев. Родители могут обратить внимание на то, что ребенок предпочитает использовать только одну руку, в то время как другая остается сжатой в кулачок (раннее формирование ведущей руки до года — тревожный знак), или на задержку в моторном развитии (не переворачивается, не садится в срок).

Уникальные особенности детского мозга и их роль в течении ПИ

Течение перинатального инсульта и его последствия во многом определяются уникальными свойствами мозга новорожденного. Эти особенности одновременно создают и повышенную уязвимость, и невероятный потенциал для восстановления.

Ключевую роль играет нейропластичность — способность мозга к реорганизации. В раннем возрасте мозг активно формирует новые нейронные связи. Если одна область повреждена, соседние или симметричные области в другом полушарии могут взять на себя ее функцию. Этот механизм является основой для реабилитации и объясняет, почему многие дети после ПИ достигают высокого уровня функционирования. Чем раньше начинается стимуляция развития, тем эффективнее мозг использует свой пластичный потенциал.

С другой стороны, незрелость структур делает мозг младенца особенно уязвимым. Кровеносные сосуды еще не до конца сформированы, их стенки тоньше и эластичнее, а система ауторегуляции мозгового кровотока (способность поддерживать постоянный кровоток при колебаниях давления) несовершенна. Также не завершен процесс миелинизации — покрытия нервных волокон специальной оболочкой (миелином), которая ускоряет передачу импульсов. Повреждение незрелых клеток может нарушить дальнейшие процессы созревания мозга.

Последствия перинатального инсульта и прогноз

Прогноз после перенесенного перинатального инсульта всегда индивидуален и зависит от множества факторов: типа ПИ, его обширности, локализации очага повреждения, наличия сопутствующих проблем и, что крайне важно, от своевременности и полноты реабилитационных мероприятий.

Возможные долгосрочные последствия могут включать:

• Детский церебральный паралич (ДЦП): чаще всего развивается гемипаретическая форма, при которой нарушены двигательные функции руки и ноги с одной стороны тела, противоположной пораженному полушарию мозга.
• Эпилепсия: зона повреждения в мозге может стать источником патологической электрической активности, вызывая судорожные приступы в более старшем возрасте.
• Когнитивные и речевые нарушения: могут возникнуть трудности с обучением, проблемы с памятью, вниманием, а также задержка речевого развития.
• Поведенческие проблемы: синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), трудности с самоконтролем и социальной адаптацией.
• Нарушения зрения: если очаг повреждения затронул зрительные пути в мозге.

Несмотря на этот список, важно сохранять реалистичный оптимизм. Благодаря высокой нейропластичности у значительной части детей последствия могут быть минимальными или вовсе отсутствовать. Многие дети догоняют сверстников в развитии и ведут абсолютно полноценную жизнь. Ключ к успеху — это ранняя диагностика, создание мультидисциплинарной команды специалистов (невролог, реабилитолог, физический терапевт, логопед, психолог) и активное участие родителей в процессе абилитации.

Принципы диагностики и реабилитации

Подтверждение диагноза перинатального инсульта требует использования методов нейровизуализации. «Золотым стандартом» является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет детально увидеть структуру мозга и точно определить локализацию и размер очага повреждения. В первые дни жизни, особенно у нестабильных детей, в качестве скринингового метода используется нейросонография (НСГ) — ультразвуковое исследование мозга через большой родничок. Для оценки электрической активности мозга и выявления судорожной готовности применяется электроэнцефалография (ЭЭГ).

Основа помощи детям, перенесшим перинатальное нарушение мозгового кровообращения, — это комплексная и ранняя реабилитация. Она направлена на стимуляцию нейропластичности и помощь мозгу в формировании обходных путей для утраченных функций. Основные направления включают физическую терапию для развития двигательных навыков, эрготерапию для улучшения бытовых и игровых функций, а также занятия с логопедом-дефектологом для стимуляции речевого и когнитивного развития. Успех реабилитации напрямую зависит от ее раннего начала и регулярности.

Список литературы

1. Пальчик А. Б., Шабалов Н. П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 288 с.
2. Гузева В. И. Неврология детского возраста: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 512 с.
3. Шабалов Н. П. Неонатология: Учебн. пособие: В 2 т. — 5-е изд., испр. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — Т. 1. — 736 с.
4. Volpe J. J. Volpe's Neurology of the Newborn. — 6th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2018. — 1248 p.
5. Roach E. S., Golomb M. R., Adams R., et al. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young // Stroke. — 2008. — Vol. 39(9). — P. 2644–2691.
6. Nelson Textbook of Pediatrics / Edited by R. M. Kliegman, J. W. St Geme III, N. J. Blum, et al. — 21st ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2020. — 4320 p.