Классификации болезни Пертеса: как врачи оценивают степень поражения сустава

Различные классификации болезни Пертеса — это не просто набор медицинских терминов, а ключевой инструмент, который помогает врачу-ортопеду понять тяжесть заболевания, составить прогноз и выбрать наиболее эффективную тактику лечения для вашего ребенка. Когда родители слышат диагноз «болезнь Легга-Кальве-Пертеса» (БЛКП), они сталкиваются с множеством непонятных определений, стадий и групп. Понимание этих систем классификации поможет вам лучше ориентироваться в диагнозе, обсуждать состояние ребенка со специалистом на одном языке и осознанно участвовать в процессе лечения. Эти системы основаны на данных рентгенологических исследований и позволяют объективно оценить, насколько сильно повреждена головка бедренной кости.

Зачем нужны классификации болезни Легга-Кальве-Пертеса

Основная цель классификаций при болезни Пертеса — систематизировать информацию о состоянии тазобедренного сустава. Это не просто формальность, а основа для принятия важных клинических решений. Врачи используют их, чтобы решить несколько ключевых задач:

• Определить прогноз. Степень поражения головки бедренной кости напрямую влияет на вероятность ее восстановления и сохранения правильной, сферической формы. Некоторые классификации специально разработаны для прогнозирования исхода заболевания.
• Выбрать тактику лечения. В зависимости от стадии и степени тяжести БЛКП, лечение может варьироваться от простого наблюдения и ограничения нагрузок до применения ортопедических приспособлений или даже хирургического вмешательства. Классификация помогает обосновать этот выбор.
• Оценить динамику процесса. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса проходит через несколько последовательных стадий. Классификации позволяют врачам отслеживать, на каком этапе находится заболевание, и своевременно корректировать лечение.
• Унифицировать подход. Использование общепринятых систем классификации позволяет специалистам из разных клиник и даже стран говорить на одном языке, обмениваться опытом и сравнивать результаты лечения.

Стадии течения БЛКП по Вальденстрёму

Одна из первых и наиболее известных классификаций, предложенная шведским ортопедом Хеннингом Вальденстрёмом, описывает болезнь Пертеса как процесс, последовательно проходящий через четыре стадии. Эта система помогает понять, на каком этапе развития находится заболевание в данный момент.

Вот эти стадии в хронологическом порядке:

• 1. Стадия некроза (начальная). На этом этапе нарушается кровоснабжение головки бедренной кости, что приводит к асептическому некрозу — омертвению участка костной ткани без участия инфекции. На рентгеновских снимках можно заметить уплотнение костной структуры и небольшое расширение суставной щели.
• 2. Стадия импрессионного перелома (фрагментации). Омертвевшая кость теряет свою прочность и под давлением веса тела может «проседать», деформироваться. На снимках головка бедра выглядит фрагментированной, разделенной на несколько частей. Эта стадия является критической для будущего сустава.
• 3. Стадия репарации (восстановления). Организм начинает «ремонтировать» поврежденную область. На место омертвевшей ткани приходит новая, здоровая костная ткань. Процесс восстановления длительный, и на рентгенограммах видна перестройка костной структуры.
• 4. Стадия исхода (остаточных явлений). Процесс восстановления завершен. На этом этапе оценивается конечный результат: насколько хорошо головка бедренной кости восстановила свою форму. Она может быть полностью сферичной (благоприятный исход) или деформированной (неблагоприятный исход), что в будущем может привести к развитию коксартроза.

Классификация по Каттероллу (Catterall): оценка степени поражения головки бедра

Эта классификация, разработанная британским ортопедом Энтони Каттероллом, фокусируется на объеме поражения головки бедренной кости на стадии некроза. Она помогает оценить тяжесть заболевания и является одной из наиболее часто используемых в мировой практике. Разделение на группы основано на анализе рентгеновских снимков в двух проекциях.

Всего выделяют четыре группы по Каттероллу:

• Группа I. Поражено не более 25 % передней части головки бедренной кости. Задняя часть остается нетронутой и служит надежной опорой. Прогноз в этой группе, как правило, самый благоприятный.
• Группа II. В процесс вовлечено до 50 % головки бедра, также преимущественно в переднем отделе. На снимке может определяться четкая граница между здоровой и некротизированной тканью. Прогноз хороший.
• Группа III. Поражено более 50–75 % головки, но небольшая часть заднебокового отдела остается неповрежденной. Риск деформации значительно выше, прогноз осторожный.
• Группа IV. Происходит тотальное (полное) поражение всей головки бедренной кости. Эта форма считается самой тяжелой, с высоким риском неблагоприятного исхода и развития выраженной деформации.

Классификация по Херрингу (Herring): прогноз на основе состояния латеральной колонны

Классификация, предложенная американским ортопедом Джоном Херрингом, также известна как классификация латеральной колонны. Она имеет высокую прогностическую ценность, так как оценивает состояние наружной (латеральной) части головки бедренной кости. Эта часть играет роль ключевой опоры, и ее сохранность во многом определяет, сможет ли головка бедра сохранить свою сферическую форму к концу заболевания.

Оценку проводят на стадии фрагментации. Для наглядности представим эту классификацию в виде таблицы.

Существует также переходная группа B/C, когда степень снижения высоты колонны находится на границе 50 %. Эта классификация очень важна при выборе между консервативным и хирургическим лечением.

Классификация Солтера-Томпсона (Salter-Thompson): простой рентгенологический признак

Эта система является более простой по сравнению с предыдущими и основана на одном ключевом рентгенологическом признаке — наличии или отсутствии субхондрального перелома. Этот перелом выглядит на снимке как тонкая серповидная линия просветления под суставным хрящом, известная как «признак полумесяца».

Классификация делит пациентов на две группы:

• Группа А. Субхондральный перелом (признак полумесяца) затрагивает менее 50 % головки бедренной кости. Прогноз в этой группе считается благоприятным.
• Группа B. Перелом распространяется более чем на 50 % головки. Это указывает на более обширное поражение и, соответственно, худший прогноз.

Простота этой классификации позволяет быстро оценить риск, но для более детального прогноза и планирования лечения ее обычно используют в сочетании с другими системами, например, с классификацией Херринга.

Как врачи используют разные классификации болезни Пертеса на практике

Может показаться, что такое количество классификаций вносит путаницу. На самом деле они не противоречат, а дополняют друг друга, давая врачу полную картину заболевания. На практике ортопед использует комбинацию этих систем для всесторонней оценки состояния сустава.

Например, классификация Вальденстрёма покажет, на какой стадии находится болезнь Пертеса — активного разрушения или уже восстановления. Классификация Каттеролла поможет понять, насколько велик объем первоначального некроза. А классификация Херринга, самая важная для прогноза, укажет на сохранность ключевой опорной структуры головки бедра. Совместив эти данные, врач может с высокой точностью предсказать вероятный исход и выбрать оптимальную стратегию ведения пациента, будь то наблюдение, использование ортезов или рекомендация к операции.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса)». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. В. М. Шаповалова, А. И. Грицанова, А. Н. Ерохова. — СПб.: Фолиант, 2004. — 544 с.
3. Волков М. В., Дедова В. Д. Детская ортопедия. — М.: Медицина, 1980. — 336 с.
4. Herring, J. A. Legg-Calvé-Perthes Disease. — American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2003. — 205 p.
5. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children / John A. Herring, ed. — 5th ed. — Elsevier Saunders, 2014. — Vol. 1–4.
6. Salter R. B., Thompson G. H. Legg-Calvé-Perthes disease. The prognostic significance of the subchondral fracture and a two-group classification of the femoral head involvement // The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. — 1984. — Vol. 66, № 4. — P. 479–489.