Стабильный и нестабильный эпифизеолиз: в чем разница и как это влияет на лечение

Разница между стабильным и нестабильным юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости (ЮЭГБК) является ключевым фактором, который определяет срочность медицинской помощи, выбор тактики лечения и долгосрочный прогноз для ребенка. Юношеский эпифизеолиз — это состояние, при котором происходит смещение головки бедренной кости относительно ее шейки в области зоны роста. Основной критерий разделения на стабильную и нестабильную форму — это способность или неспособность ребенка переносить вес на пораженную ногу. Понимание этого различия крайне важно для родителей, так как оно напрямую влияет на риск развития тяжелых осложнений и на то, насколько быстро нужно действовать.

Что такое юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) — это ортопедическое заболевание, характерное для подросткового возраста, обычно в период активного роста (10–16 лет). В это время кости быстро удлиняются, и зона роста, или эпифизарная пластинка, становится уязвимой. Эта пластинка представляет собой хрящевую прослойку между головкой (эпифизом) и шейкой бедренной кости, за счет которой кость растет в длину. При ЮЭГБК под воздействием механических нагрузок, часто на фоне гормональных изменений и избыточного веса, происходит ослабление этой зоны. В результате головка бедренной кости как бы «соскальзывает» с шейки. Представить это можно на примере шарика мороженого на вафельном рожке: при стабильной форме шарик лишь немного накренился, но держится, а при нестабильной — он практически упал с рожка.

Ключевую роль в развитии заболевания играют два фактора: механическое напряжение и биологическая слабость ростовой зоны. Избыточный вес значительно увеличивает нагрузку на тазобедренные суставы, что делает его одним из главных факторов риска. Гормональные нарушения (например, гипотиреоз) также могут ослаблять хрящевую ткань, предрасполагая к смещению.

Ключевое различие: способность к нагрузке на ногу

Главный клинический признак, который разделяет юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости на два типа, — это функциональная способность сустава. Именно возможность или невозможность нагружать ногу весом тела позволяет врачу провести первичную классификацию и определить степень неотложности ситуации. От этого зависит не только тактика лечения, но и риск развития самого грозного осложнения — асептического некроза головки бедренной кости.

• Стабильный ЮЭГБК. Это наиболее частый вариант (около 85–90% случаев). При этой форме ребенок может ходить, хотя и испытывает боль и прихрамывает. Боль может локализоваться в области паха, бедра или даже колена (так называемая отраженная боль). Симптомы часто развиваются постепенно, в течение нескольких недель или месяцев. Ребенок жалуется на периодическую боль после физической нагрузки, у него появляется «утиная» походка, нога может быть немного развернута кнаружи. Несмотря на то что ребенок может передвигаться, это состояние все равно требует срочной консультации ортопеда и планового хирургического лечения.
• Нестабильный ЮЭГБК. Это острая ортопедическая ситуация, требующая экстренной госпитализации. Ребенок с нестабильным ЮЭГБК не может стоять или ходить даже с помощью костылей. Смещение происходит резко, часто после незначительной травмы (падение, резкий поворот). Оно сопровождается внезапной и очень сильной болью в тазобедренном суставе. При нестабильном смещении сосуды, питающие головку бедренной кости, могут перегибаться или разрываться, что создает высокий риск нарушения ее кровоснабжения.

Для наглядности основные отличия можно представить в виде таблицы.

Как тип эпифизеолиза влияет на выбор тактики лечения

Классификация ЮЭГБК на стабильный и нестабильный типы напрямую определяет стратегию лечения. Цели лечения в обоих случаях схожи — остановить дальнейшее смещение эпифиза и предотвратить осложнения, но методы и срочность их достижения кардинально различаются.

При стабильном юношеском эпифизеолизе основной задачей является фиксация головки бедренной кости в ее текущем положении, чтобы предотвратить дальнейшее соскальзывание. «Золотым стандартом» является операция, называемая эпифизеодез (или фиксация in situ). Через небольшой разрез в бедро вводится один или несколько винтов, которые проходят через шейку и головку бедренной кости, скрепляя их. Это малотравматичная операция, которая позволяет добиться сращения зоны роста и стабилизировать сустав. Операция проводится в плановом порядке, но откладывать ее нельзя, так как стабильный эпифизеолиз может в любой момент перейти в нестабильный.

Лечение нестабильного эпифизеолиза головки бедренной кости — гораздо более сложная задача. Это экстренная ситуация, так как высок риск развития асептического некроза — гибели костной ткани головки бедра из-за прекращения кровоснабжения. Хирургическое вмешательство должно быть выполнено как можно скорее, в идеале — в первые 24 часа. Тактика может включать попытку осторожного, закрытого или открытого вправления (репозиции) смещенной головки с последующей фиксацией винтами. Однако любая манипуляция с головкой несет в себе риск дополнительного повреждения питающих ее сосудов. Поэтому выбор метода лечения нестабильного ЮЭГБК является предметом дискуссий среди ортопедов и зависит от степени смещения, опыта хирурга и оснащения клиники.

Прогноз и возможные осложнения в зависимости от стабильности

Долгосрочный прогноз напрямую зависит от того, был ли эпифизеолиз стабильным или нестабильным, и от того, насколько своевременно было начато лечение. Последствия могут серьезно повлиять на качество жизни в будущем.

При стабильном ЮЭГБК, вовремя диагностированном и пролеченном, прогноз в целом благоприятный. После операции и реабилитации большинство пациентов возвращаются к полноценной жизни. Однако даже при небольшом остаточном смещении изменяется биомеханика тазобедренного сустава, что в долгосрочной перспективе повышает риск развития коксартроза (артроза тазобедренного сустава) в более зрелом возрасте. Также существует риск развития эпифизеолиза на противоположной, здоровой ноге.

Прогноз при нестабильном эпифизеолизе значительно серьезнее. Главная угроза — это асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК). По разным данным, он развивается в 20–50% случаев нестабильного ЮЭГБК. Асептический некроз приводит к разрушению головки бедра, сильным болям, укорочению конечности и быстрому развитию тяжелого артроза, что в будущем может потребовать сложных реконструктивных операций или даже эндопротезирования (замены) сустава в молодом возрасте. Другое возможное осложнение — хондролиз, при котором происходит быстрое разрушение суставного хряща, что также ведет к боли и тугоподвижности в суставе.

Когда необходимо немедленно обратиться к врачу

Понимание симптомов юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости и знание тревожных сигналов поможет вовремя обратиться за помощью и избежать тяжелых последствий. Важно не игнорировать жалобы подростка на боль в ноге, списывая их на «боли роста» или ушибы.

Ситуации, требующие немедленного вызова скорой помощи или обращения в травмпункт:

• Внезапная, острая боль в области паха, бедра или колена.
• Полная невозможность наступить на ногу, встать или идти.
• Видимая деформация: нога подвернута наружу и кажется короче.
• Появление этих симптомов после падения, неловкого движения или без видимой причины.

Симптомы, которые требуют срочной, но плановой консультации детского ортопеда:

• Появление хромоты, особенно усиливающейся после физической активности.
• Жалобы на периодическую, ноющую боль в паху, бедре или колене, которая длится несколько недель или месяцев.
• Постепенное ограничение движений в тазобедренном суставе (например, сложно полностью согнуть ногу или повернуть ее внутрь).

Ранняя диагностика — залог успешного лечения. Чем раньше будет установлен диагноз и начато лечение, тем выше шансы сохранить функцию тазобедренного сустава и избежать инвалидизирующих осложнений в будущем.

Список литературы

1. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости. Клинические рекомендации / Ассоциация травматологов-ортопедов России. — М., 2021.
2. Баиндурашвили А. Г., Камоско М. М., Маркова Т. В. и др. Эпифизеолиз головки бедренной кости у детей (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение) // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. — 2013. — Т. 1, вып. 1. — С. 40–52.
3. Волков М. В., Дедова В. Д. Детская ортопедия. — М.: Медицина, 1980. — 336 с.
4. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children / под ред. J. H. Beaty, J. R. Kasser. — 9-е изд. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2019. — 1280 p.
5. Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics / под ред. R. T. Loder, S. L. Weinstein. — 8-е изд. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2020. — 1568 p.
6. Loder R. T., Skopelja E. N. The epidemiology and demographics of slipped capital femoral epiphysis // ISRN Orthopedics. — 2011. — Vol. 2011. — Article ID 486512.