Диагностика эпифизеолиза: какие обследования точно подтвердят диагноз

Точная и своевременная диагностика эпифизеолиза головки бедренной кости — это ключевой фактор для успешного лечения и сохранения функции тазобедренного сустава у подростка. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) — это состояние, при котором происходит смещение головки бедренной кости относительно ее шейки в области ростковой зоны. Процесс постановки диагноза представляет собой комплексный подход, который начинается с внимательного осмотра врачом-ортопедом и завершается инструментальными методами визуализации, главным из которых является рентгенография.

Первый шаг к точному диагнозу: клинический осмотр у ортопеда

Основой для постановки любого диагноза являются сбор информации и физикальное обследование. Врач начинает с подробного разговора с подростком и его родителями, чтобы выяснить характер жалоб, время их появления и возможные причины. Часто первыми признаками юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости становятся неспецифические боли в области паха, бедра или даже колена, а также появление хромоты.

Многих родителей сбивает с толку именно боль в колене. Важно понимать, что это явление «отраженной боли». Нервные пути от тазобедренного сустава проходят рядом с коленом, поэтому мозг может неверно интерпретировать источник болевого сигнала. Именно поэтому при жалобах подростка на боль в колене опытный ортопед всегда осматривает и тазобедренный сустав.

В ходе осмотра врач оценивает:

• Походку. При ЮЭГБК часто наблюдается щадящая хромота, при которой подросток старается как можно меньше нагружать больную ногу.
• Положение конечности. Нога на стороне поражения может быть слегка развернута наружу (наружная ротация).
• Объем движений в тазобедренном суставе. Это самый информативный этап осмотра. Характерным признаком эпифизеолиза является ограничение внутренней ротации (поворота бедра внутрь) и сгибания.
• Симптом Дреманна. Врач просит пациента лечь на спину и сгибает его ногу в тазобедренном и коленном суставах. При наличии смещения головки бедренной кости бедро будет непроизвольно отклоняться наружу. Этот симптом считается классическим для данной патологии.

По результатам клинического осмотра врач может с высокой долей вероятности заподозрить юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости и направить пациента на инструментальное обследование для окончательного подтверждения диагноза.

Рентгенография: золотой стандарт в подтверждении ЮЭГБК

Рентгенологическое исследование является основным и наиболее доступным методом, который позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить степень смещения эпифиза. Для полноценной оценки состояния тазобедренных суставов необходимо выполнить снимки в двух стандартных проекциях.

Почему именно две проекции? Это критически важно, поскольку на снимке в одной проекции (прямой) начальные стадии смещения могут быть незаметны. Каждая проекция дает свою, уникальную информацию:

1. Передне-задняя проекция. Снимок делается в положении лежа на спине с прямыми ногами. На этом снимке врач оценивает так называемую линию Клейна. В норме эта воображаемая линия, проведенная вдоль верхнего края шейки бедра, должна пересекать часть головки бедренной кости. При эпифизеолизе головка «соскальзывает» вниз, и линия Клейна либо едва касается ее края, либо не пересекает вовсе.
2. Аксиальная проекция (по Лауэнштейну). Для этого снимка пациент сгибает ноги в коленях и тазобедренных суставах, разводя их в стороны («поза лягушки»). Эта проекция позволяет увидеть сустав сбоку и является наиболее информативной для оценки степени смещения головки кзади и книзу. Именно на этом снимке лучше всего виден истинный масштаб проблемы.

На основании рентгеновских снимков врач определяет стабильность процесса (может ли пациент наступать на ногу) и степень смещения, что напрямую влияет на выбор тактики лечения. Беспокойство родителей по поводу лучевой нагрузки понятно, однако современные цифровые рентген-аппараты используют минимальные дозы облучения, и польза от точной и быстрой диагностики несоизмеримо выше потенциального риска.

Когда рентгена недостаточно: роль КТ и МРТ в диагностике

В подавляющем большинстве случаев для постановки диагноза ЮЭГБК достаточно качественного клинического осмотра и рентгенографии в двух проекциях. Однако в некоторых сложных или сомнительных ситуациях могут потребоваться более продвинутые методы визуализации, такие как компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Компьютерная томография (КТ) назначается реже и по строгим показаниям. Этот метод использует рентгеновское излучение для создания послойных изображений костной ткани, из которых затем строится трехмерная модель. КТ незаменима для детального предоперационного планирования при тяжелых, застарелых деформациях, когда хирургу нужно точно понимать пространственное расположение фрагментов кости для выполнения корригирующей операции. Основной недостаток — более высокая лучевая нагрузка по сравнению с обычной рентгенографией.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является уникальным методом, поскольку не использует ионизирующего излучения и позволяет детально визуализировать не только кости, но и мягкие ткани, хрящи и костный мозг. МРТ играет ключевую роль в двух ситуациях:

• Диагностика дорентгенологической стадии («пре-эпифизеолиза»). Бывают случаи, когда у подростка есть все клинические симптомы, но на рентгеновских снимках смещение еще не видно. МРТ в такой ситуации может показать отек костного мозга в области ростковой зоны и воспалительные изменения, что является предвестником скорого смещения. Это позволяет начать лечение на самой ранней стадии.
• Оценка жизнеспособности головки бедренной кости. Одним из грозных осложнений эпифизеолиза является асептический некроз — отмирание головки бедра из-за нарушения ее кровоснабжения. МРТ с контрастированием позволяет оценить состояние сосудов и спрогнозировать риски развития этого осложнения.

Сводная таблица методов диагностики юношеского эпифизеолиза

Для наглядности и лучшего понимания роли каждого метода в диагностическом процессе можно представить информацию в виде таблицы.

Что важно помнить родителям на этапе диагностики

Период диагностики может быть тревожным временем для всей семьи. Понимание процесса и правильные действия помогут пройти его с минимальным стрессом и максимальной пользой для здоровья ребенка. Вот несколько ключевых моментов:

• Не игнорируйте жалобы. Хромота и боль в ноге у подростка, особенно с избыточным весом, — это всегда повод для немедленного обращения к детскому ортопеду.
• Не занимайтесь самолечением. Применение обезболивающих мазей и таблеток может смазать клиническую картину и отсрочить постановку правильного диагноза, что чревато усугублением смещения.
• Ограничьте нагрузку. Если врач заподозрил юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, до получения результатов рентгена следует исключить любую нагрузку на больную ногу. В случае подозрения на нестабильную форму может потребоваться передвижение на костылях или даже госпитализация.
• Доверяйте специалисту. Диагностический алгоритм при ЮЭГБК хорошо отработан. Следуйте рекомендациям врача по обследованию. Точный диагноз — это фундамент, на котором будет строиться эффективное лечение.

Помните, что своевременное обращение за медицинской помощью и точная диагностика являются залогом благоприятного исхода, позволяя сохранить функцию сустава и обеспечить активное будущее для вашего ребенка.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости». Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). – 2021.
2. Травматология и ортопедия детского возраста: национальное руководство / под ред. А. Г. Баиндурашвили. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 848 с.
3. Волков М. В., Дедова В. Д. Детская ортопедия. – М.: Медицина, 1980. – 336 с.
4. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children / Edited by J. H. Beaty, J. R. Kasser. – 9th ed. – Lippincott Williams & Wilkins, 2019. – 1328 p.
5. Loder R. T., Aronsson D. D., Dobbs M. B. Slipped capital femoral epiphysis // J Bone Joint Surg Am. – 2008. – Vol. 90, № 12. – P. 2755–2767.
6. Herring J. A. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children. – 6th ed. – Elsevier, 2021. – 2800 p.