Хирургическое лечение кривошеи: когда операция действительно необходима

Хирургическое лечение кривошеи у детей является крайней, но высокоэффективной мерой, к которой прибегают в случаях, когда консервативная терапия не принесла желаемого результата. Решение об операции всегда принимается взвешенно, на основании объективных данных и после тщательной оценки состояния ребенка. Главная цель вмешательства — не только устранение косметического дефекта, но и восстановление полного объема движений в шейном отделе позвоночника, а также предотвращение развития вторичных деформаций лица и черепа. Понимание четких показаний к операции помогает родителям избавиться от тревоги и принять правильное, своевременное решение совместно с лечащим врачом.

Показания к операции: когда консервативные методы исчерпаны

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается детским ортопедом после того, как все возможности консервативного лечения были использованы, но не дали стойкого положительного эффекта. Существуют определенные критерии, которые указывают на то, что операция является наиболее целесообразным следующим шагом для здоровья ребенка.

Вот основные ситуации, когда ставится вопрос о хирургическом лечении врожденной мышечной кривошеи (ВМК):

• Возраст ребенка старше 1 года. Считается, что до года консервативные методы (массаж, лечебная физкультура, физиотерапия, ношение ортопедического воротника) наиболее эффективны, так как ткани ребенка очень пластичны. Если к этому возрасту сохраняется выраженная деформация, шансы на полное исправление без операции значительно снижаются.
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии. Если после нескольких полноценных курсов лечения (обычно в течение 6–8 месяцев) не наблюдается положительной динамики — угол наклона головы не уменьшается, а объем движений в шее не увеличивается, — это прямое показание к рассмотрению операции.
• Тяжелая степень деформации. При значительном укорочении грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ), когда наклон головы превышает 30 градусов, а поворот ограничен более чем на 50%, консервативное лечение изначально может быть малоперспективным. В таких случаях операция может быть рекомендована и в более раннем возрасте.
• Развитие вторичных изменений. Длительно существующая врожденная мышечная кривошея приводит к необратимым последствиям. Появление выраженной асимметрии лица и черепа (плагиоцефалии), асимметрии плечевого пояса и даже формирование сколиотической деформации позвоночника — это весомые аргументы в пользу хирургического вмешательства для предотвращения дальнейшего прогрессирования этих состояний.
• Рубцовое перерождение мышцы. В некоторых случаях укороченная грудино-ключично-сосцевидная мышца становится плотной, фиброзной, неэластичной. Такую мышцу уже невозможно растянуть консервативными методами, и единственным способом восстановить ее нормальную длину является операция.

Возраст ребенка и оптимальные сроки для хирургического вмешательства

Оптимальные сроки проведения операции являются предметом обсуждения, но большинство специалистов сходятся во мнении, что существует определенное «терапевтическое окно», когда вмешательство дает наилучшие результаты. Выбор времени зависит от тяжести состояния и индивидуальных особенностей развития ребенка.

Основные возрастные периоды и рекомендации:

• До 1 года: в этот период предпочтение всегда отдается консервативным методам. Операции проводятся крайне редко, только в исключительных случаях при очень тяжелых формах ВМК, не поддающихся никакому другому лечению.
• От 1 года до 3–4 лет: этот возраст считается наиболее благоприятным для проведения операции. К этому моменту уже можно с уверенностью говорить о неэффективности консервативной терапии. Ткани ребенка все еще достаточно эластичны для хорошего восстановления, а вторичные деформации лица и черепа еще могут частично или полностью регрессировать после устранения основной причины.
• Старше 4 лет: операцию можно проводить и в более старшем возрасте, однако ее эффективность в плане коррекции вторичных изменений снижается. Асимметрия лица и черепа может закрепиться, и для ее исправления могут потребоваться дополнительные меры. Кроме того, реабилитационный период у детей старшего возраста может протекать сложнее.

Таким образом, откладывать операцию при наличии четких показаний нецелесообразно. Своевременное вмешательство позволяет не только исправить положение головы, но и создать условия для гармоничного развития лицевого скелета и позвоночника ребенка.

Виды операций при мышечной кривошее и их цели

Цель любой операции при мышечной кривошее — удлинить укороченную грудино-ключично-сосцевидную мышцу (ГКСМ) и тем самым восстановить правильное положение головы и полный объем движений в шее. Существует несколько основных методик, выбор которых зависит от степени укорочения мышцы и возраста пациента.

Для наглядности основные виды хирургических вмешательств представлены в таблице:

Выбор конкретного метода осуществляет оперирующий хирург-ортопед, основываясь на результатах осмотра и диагностики. Современная детская ортопедия отдает предпочтение пластическим операциям, так как они позволяют достичь наилучших долгосрочных результатов.

Чего ожидать: подготовка, ход операции и послеоперационный период

Многих родителей пугает сама мысль об операции и общем наркозе для ребенка. Важно понимать, что сегодня это отработанная и безопасная процедура, если она выполняется в специализированном стационаре. Весь процесс можно условно разделить на три этапа.

Подготовка. Перед операцией ребенок проходит стандартное обследование, включающее анализы крови и мочи, консультации педиатра, анестезиолога и других специалистов при необходимости. Это нужно, чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний к хирургическому вмешательству и наркозу.

Ход операции. Вмешательство проводится под общим обезболиванием. За состоянием ребенка на протяжении всей операции следит опытный детский анестезиолог. Хирург делает небольшой косметический разрез в складке кожи над ключицей, что делает послеоперационный рубец практически незаметным. Затем выполняется выбранный вид коррекции (миотомия или пластика ГКСМ). Сама операция обычно длится от 30 до 60 минут.

Послеоперационный период. После пробуждения от наркоза ребенок несколько дней находится в стационаре под наблюдением врачей. Для фиксации головы в правильном, гиперкорригированном (то есть с небольшим избыточным исправлением) положении используется специальный ортопедический воротник (например, воротник Шанца) или гипсовая повязка. Ношение фиксатора является обязательным условием для правильного заживления тканей и предотвращения рецидива. Длительность ношения определяет врач, обычно это занимает несколько недель. После снятия фиксатора начинается важнейший этап — реабилитация, включающая курсы лечебной физкультуры и массажа для закрепления результата и восстановления полной функции мышц шеи.

Последствия отказа от операции при наличии показаний

Иногда родители, опасаясь хирургического вмешательства, откладывают его или вовсе отказываются, надеясь, что проблема «перерастет». К сожалению, при наличии объективных показаний к операции такой подход может привести к серьезным и труднообратимым последствиям для здоровья ребенка.

Вот к чему может привести отказ от своевременного хирургического лечения кривошеи:

• Закрепление асимметрии лица и черепа. Неправильное положение головы приводит к неравномерному росту костей черепа и лицевого скелета. Чем старше ребенок, тем сложнее скорректировать эти изменения.
• Развитие сколиоза. Постоянный наклон головы заставляет позвоночник компенсаторно изгибаться в грудном и поясничном отделах для сохранения равновесия. Со временем этот изгиб становится стойким и переходит в сколиоз.
• Нарушения зрения. Вынужденное положение головы может приводить к асимметричной работе глазных мышц, что провоцирует развитие косоглазия и снижение остроты зрения (амблиопии).
• Неврологические проблемы. В редких случаях длительное сдавление сосудисто-нервных пучков шеи из-за деформации может вызывать головные боли, головокружения и нарушения мозгового кровообращения.
• Психологический дискомфорт. По мере взросления ребенок начинает осознавать свой внешний вид. Заметный наклон головы и асимметрия лица могут стать причиной комплексов и трудностей в социальной адаптации.

Принятие решения об операции — это всегда большая ответственность. Однако важно понимать, что в определенных ситуациях хирургическое лечение является единственным способом подарить ребенку возможность для полноценного и здорового развития без ограничений и осложнений в будущем.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Врожденная мышечная кривошея». Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России. – 2021.
2. Зацепин Т. С. Врожденная мышечная кривошея и ее оперативное лечение. – М.: Медгиз, 1957. – 136 с.
3. Ортопедия. Национальное руководство / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 944 с.
4. Волков М. В., Дедова В. Д. Детская ортопедия. – М.: Медицина, 1980. – 312 с.
5. Kaplan S. L., Coulter C., Fetters L. Physical therapy management of congenital muscular torticollis: an evidence-based clinical practice guideline from the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association // Pediatric Physical Therapy. – 2013. – Vol. 25(4). – P. 348–394.