Отличить болезнь Келера 2 от стрессового перелома и других патологий стопы

Боль в переднем отделе стопы у ребенка или подростка — частая причина обращения к детскому ортопеду. Одним из состояний, вызывающих такие симптомы, является болезнь Келера 2 (также известная как болезнь Фрайберга, или остеохондропатия головки второй плюсневой кости). Однако схожие проявления могут иметь и другие патологии, например стрессовый перелом. Правильная дифференциальная диагностика крайне важна, поскольку от точности диагноза зависят выбор лечебной тактики и прогноз для здоровья сустава в будущем. Понимание ключевых различий между этими состояниями помогает родителям сориентироваться в ситуации и своевременно обратиться за квалифицированной помощью.

Что такое болезнь Келера 2 и каковы ее причины

Болезнь Келера 2 (болезнь Фрайберга) — это асептический некроз головки второй, реже третьей или четвертой, плюсневой кости. Под этим сложным термином скрывается процесс, при котором нарушается кровоснабжение небольшого участка кости, что приводит к его постепенному разрушению с последующим восстановлением. Этот процесс не связан с инфекцией, поэтому называется «асептическим». Заболевание чаще всего развивается у девочек-подростков в возрасте 11–17 лет, в период интенсивного роста и гормональных изменений. Основные причины и факторы риска включают:

• Повторяющиеся микротравмы: занятия спортом, связанным с нагрузкой на передний отдел стопы (танцы, балет, гимнастика, бег).
• Ношение неудобной обуви: узкая обувь или обувь на высоком каблуке увеличивает давление на головки плюсневых костей.
• Анатомические особенности стопы: например, избыточная длина второй плюсневой кости по сравнению с первой (стопа Мортона), что приводит к ее перегрузке при ходьбе и беге.
• Нарушение местного кровообращения: сосудистые аномалии или временные спазмы сосудов могут ухудшать питание костной ткани.

Важно понимать, что болезнь Фрайберга — это не результат одной конкретной травмы, а следствие хронической перегрузки и нарушения питания кости, которые приводят к ее структурным изменениям.

Ключевые симптомы, указывающие на болезнь Фрайберга

Клиническая картина заболевания развивается постепенно. Родителям стоит обратить внимание на жалобы ребенка, которые могут указывать на остеохондропатию головки плюсневой кости. Характерные симптомы включают:

• Боль в переднем отделе стопы: локализуется под основанием второго или третьего пальца. Боль усиливается при ходьбе, беге, прыжках и стихает в покое.
• Отек и припухлость: в области пораженного сустава может наблюдаться небольшая отечность, иногда — локальное повышение температуры кожи.
• Ограничение движений: появляется боль и скованность при попытке согнуть или разогнуть соответствующий палец стопы.
• Изменение походки: ребенок старается не наступать на передний отдел стопы, перенося вес тела на пятку или наружный край стопы, что приводит к хромоте.
• Утолщение в области сустава: на поздних стадиях заболевания из-за деформации головки плюсневой кости можно прощупать костное уплотнение.

Симптомы могут быть волнообразными: периоды обострения сменяются относительным затишьем, но без адекватного лечения состояние прогрессирует.

Болезнь Келера 2 и стрессовый перелом: в чем принципиальные различия

Стрессовый (усталостный) перелом плюсневой кости — наиболее частое состояние, с которым приходится дифференцировать болезнь Келера 2. Оба заболевания возникают из-за перегрузки, но их природа и проявления имеют существенные отличия. Для лучшего понимания разницы рассмотрим их в сравнении.

Основное отличие заключается в механизме повреждения: при болезни Келера 2 страдает питание и структура самой суставной поверхности кости, а при стрессовом переломе возникает трещина в ее теле. Это различие определяет дальнейшую тактику ведения пациента и долгосрочный прогноз.

Дифференциальная диагностика с другими патологиями стопы

Кроме стрессового перелома, боль в переднем отделе стопы у детей и подростков может быть вызвана и другими причинами. Врач-ортопед при осмотре исключает следующие состояния:

• Неврома Мортона: это утолщение нерва, проходящего между пальцами стопы, чаще между третьим и четвертым. Характеризуется жгучей болью, чувством онемения или ощущением «камешка в обуви». Боль не связана с костной структурой.
• Артрит плюснефалангового сустава: воспаление сустава, которое может быть проявлением системных заболеваний (например, ювенильного ревматоидного артрита). Для артрита характерны выраженное покраснение, отек, утренняя скованность и, возможно, симптомы в других суставах.
• Болезнь Келера 1: это остеохондропатия ладьевидной кости, которая расположена в среднем отделе стопы, ближе к своду. Соответственно, боль и отек будут локализоваться в другой зоне, а возраст пациентов обычно младше (4–8 лет).
• Тендинит сухожилий разгибателей пальцев: воспаление сухожилий на тыльной стороне стопы. Боль усиливается при разгибании пальцев против сопротивления и локализуется вдоль хода сухожилия, а не в области сустава.

Только комплексная оценка симптомов, истории заболевания и данных осмотра позволяет врачу заподозрить верный диагноз и назначить необходимое обследование.

Какие методы обследования помогают поставить точный диагноз

Для подтверждения диагноза и исключения других патологий используется комплекс инструментальных методов. Диагностический поиск всегда начинается с наименее инвазивных и наиболее доступных исследований.

Рентгенография стопы в двух проекциях — это основной метод первичной диагностики. При болезни Келера 2 рентгенолог может выявить характерные изменения: уплощение суставной поверхности головки плюсневой кости, участки уплотнения (склероза) и разрежения костной ткани, а на поздних стадиях — фрагментацию головки и признаки деформирующего артроза. Однако на самых ранних этапах заболевания рентгеновские снимки могут не показывать никаких отклонений.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее чувствительным методом для ранней диагностики остеохондропатий и стрессовых переломов. МРТ позволяет увидеть изменения в кости задолго до их появления на рентгене. Исследование выявляет отек костного мозга, который является первым признаком нарушения кровоснабжения при болезни Фрайберга или усталостного повреждения при стрессовом переломе, а также позволяет оценить состояние хряща и окружающих мягких тканей.

Компьютерная томография (КТ) используется реже, в основном для детальной оценки костных структур на поздних стадиях заболевания, когда планируется хирургическое вмешательство. КТ дает более четкое изображение костных фрагментов и степени деформации суставной поверхности.

Почему важна своевременная и точная диагностика

Раннее выявление и правильное определение причины боли в стопе имеют решающее значение. Своевременная диагностика болезни Келера 2 позволяет начать консервативное лечение, направленное на разгрузку пораженного сустава и восстановление кровообращения в кости. Это дает шанс на полное восстановление структуры головки плюсневой кости без значительной деформации. Если же заболевание не диагностировано, постоянная нагрузка на стопу приводит к прогрессированию некроза, разрушению суставной поверхности и развитию раннего деформирующего артроза. В будущем это может вызывать хроническую боль, ограничение подвижности и потребовать сложного хирургического лечения. Точная дифференциальная диагностика со стрессовым переломом и другими патологиями также важна, поскольку подходы к их лечению могут отличаться.

Список литературы

1. Ортопедия : национальное руководство / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 944 с.
2. Баиндурашвили А. Г., Камоско М. М., Афоничев К. А. и др. Ортопедия и травматология детского возраста. — СПб. : СпецЛит, 2018. — 511 с.
3. Волков С. Е., Ковалев Д. В. Остеохондропатии у детей и подростков. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 128 с.
4. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children / J. A. Herring. — 6th ed. — Elsevier, 2021. — 3200 p.
5. Carmont M. R. Freiberg's disease: a review of the literature // Foot and Ankle Surgery. — 2009. — Vol. 15, № 3. — P. 110–115.