Таранно-пяточная коалиция у ребенка: найти и вылечить самый частый тип сращения

Таранно-пяточная коалиция у ребенка — это врожденное аномальное соединение (сращение) между таранной и пяточной костями стопы, которое должно было разделиться в процессе внутриутробного развития. Это наиболее распространенный тип так называемых тарзальных коалиций, который часто остается незамеченным до подросткового возраста. Хотя диагноз может звучать тревожно, важно понимать, что современная детская ортопедия располагает эффективными методами диагностики и лечения, позволяющими полностью восстановить функцию стопы и избавить ребенка от боли. Главная задача — вовремя распознать проблему и составить правильный план действий.

Что такое таранно-пяточная коалиция и почему она возникает

Таранно-пяточная коалиция (ТПК) является следствием нарушения процесса сегментации, то есть разделения костей стопы, на 3–7-й неделе развития плода. Вместо того чтобы сформировать отдельный подвижный сустав, кости остаются соединенными. Это соединение может быть трех типов: фиброзным (из плотной соединительной ткани), хрящевым или костным. Именно тип сращения во многом определяет возраст проявления симптомов и тактику лечения.

Многих родителей волнует вопрос: почему проблема врожденная, а боль появилась только сейчас, в 8, 12 или 15 лет? Ответ кроется в процессе роста скелета. В раннем детстве сращение обычно хрящевое или фиброзное, оно достаточно эластично и не вызывает дискомфорта. Однако в период активного роста, обычно в возрасте 12–16 лет, эта перемычка начинает окостеневать. Она становится жесткой, блокирует нормальную подвижность в подтаранном суставе, что приводит к перегрузке соседних суставов, возникновению боли и деформации стопы. Таким образом, отсутствие симптомов в младенчестве — это нормальное течение патологии, а не упущение.

Симптомы ТПК: на что родителям обратить внимание

Клинические проявления таранно-пяточной коалиции становятся заметны, когда стопа ребенка начинает испытывать повышенные нагрузки, а само сращение — костенеть. Важно не игнорировать жалобы ребенка, списывая их на «усталость» или «неудобную обувь».

Вот основные признаки, которые могут указывать на наличие проблемы:

• Боль в стопе. Обычно боль ноющая, локализуется в заднем и среднем отделах стопы, под наружной лодыжкой. Она усиливается после физической активности — бега, прыжков, долгих прогулок — и стихает в покое.
• Быстрая утомляемость ног. Ребенок может жаловаться, что ноги «гудят» или устают быстрее, чем у сверстников.
• Ригидное (жесткое) плоскостопие. В отличие от гибкого мобильного плоскостопия, при ТПК свод стопы не формируется даже тогда, когда ребенок сидит или лежит. Стопа выглядит уплощенной и не поддается пассивной коррекции.
• Ограничение подвижности. Ключевой признак — резкое ограничение или полное отсутствие движений в подтаранном суставе (движений пятки внутрь и наружу). Это может заметить ортопед при осмотре.
• Спазм малоберцовых мышц. Иногда из-за постоянного раздражения и неправильной биомеханики стопы возникает защитный спазм мышц голени, что еще больше усугубляет боль и деформацию.
• Частые подворачивания стопы. Из-за жесткости стопа теряет свою амортизационную функцию, что может приводить к нестабильности в голеностопном суставе.

Методы диагностики: как подтвердить наличие таранно-пяточной коалиции

Постановка точного диагноза — ключевой этап, от которого зависит выбор лечебной тактики. Диагностика ТПК является комплексным процессом и включает как клинический осмотр, так и инструментальные методы визуализации.

Процесс обследования обычно проходит в несколько шагов:

1. Осмотр у детского ортопеда. Врач расспросит о жалобах, времени их появления и характере боли. Затем проведет функциональные тесты: оценит объем движений в суставах стопы, обращая особое внимание на подвижность подтаранного сустава. Осмотр в положении стоя и при ходьбе поможет выявить наличие плоскостопия и другие особенности походки.
2. Рентгенография. Это базовый и первый метод визуализации. Для выявления таранно-пяточной коалиции выполняются снимки в специальных проекциях (боковой и аксиальной). На рентгенограммах можно увидеть вторичные признаки коалиции, такие как «клюв таранной кости», или непосредственно само костное сращение. Однако фиброзные и хрящевые формы на рентгене могут быть не видны.
3. Компьютерная томография (КТ). Считается «золотым стандартом» в диагностике костных форм ТПК. КТ позволяет получить послойные изображения костей и построить трехмерную модель стопы. Этот метод дает исчерпывающую информацию о точном расположении, размере и характере сращения, что крайне важно для планирования возможного хирургического вмешательства.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ незаменима для диагностики некостных (фиброзных и хрящевых) коалиций. Кроме того, это исследование позволяет оценить состояние окружающих мягких тканей, выявить отек костного мозга, воспаление в суставах и сопутствующие повреждения, что помогает определить источник болевого синдрома.

Консервативное лечение: когда операция не нужна

Цель консервативной терапии — снять болевой синдром, уменьшить воспаление и улучшить функцию стопы. Она является первым шагом в лечении и во многих случаях, особенно при неполных или фиброзных сращениях, позволяет добиться стойкого улучшения и избежать операции. Важно понимать, что консервативные методы не устраняют само сращение, но помогают стопе адаптироваться к нему.

Ниже представлены основные направления консервативного лечения таранно-пяточной коалиции.

Консервативное лечение считается успешным, если удается полностью избавить ребенка от боли и вернуть его к привычной активности. Если же на фоне такой терапии боль сохраняется в течение 3–6 месяцев, рассматривается вопрос о хирургическом лечении.

Хирургическое лечение ТПК: показания и суть операции

Оперативное вмешательство рекомендуется в тех случаях, когда консервативные методы не приносят облегчения, и боль значительно снижает качество жизни ребенка, мешая ему заниматься спортом и вести активный образ жизни. Основной целью операции является разделение сросшихся костей и восстановление подвижности в суставе.

Основным видом хирургического лечения является резекция коалиции. Суть операции заключается в том, что хирург-ортопед аккуратно иссекает аномальную костную, хрящевую или фиброзную перемычку между таранной и пяточной костями. Чтобы предотвратить повторное срастание, в образовавшийся промежуток укладывают собственную ткань пациента, например, жировую клетчатку или короткую мышцу стопы. Это позволяет восстановить почти нормальную биомеханику сустава и устранить причину боли.

В очень редких, запущенных случаях, когда в суставе уже развились выраженные дегенеративные изменения (артроз), резекция может быть неэффективной. Тогда выполняется артродез — создание неподвижности в подтаранном суставе путем его замыкания. Эта операция позволяет полностью избавить от боли, но подвижность в суставе при этом утрачивается. К артродезу прибегают крайне редко, в основном у пациентов старшего возраста с давней проблемой.

Жизнь после лечения: прогноз и реабилитация

Прогноз при своевременном и правильном лечении таранно-пяточной коалиции в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Целью лечения является возвращение ребенка к полноценной жизни без боли и ограничений.

После хирургического вмешательства начинается важный этап — реабилитация. Он включает в себя временную иммобилизацию в гипсе или ортезе (обычно на 3–4 недели), после чего начинается постепенная разработка движений и нагрузка на ногу под контролем специалиста по лечебной физкультуре. Курс ЛФК направлен на восстановление полного объема движений, укрепление мышц и формирование правильного стереотипа ходьбы. Полное восстановление и возвращение к спортивным нагрузкам обычно занимает от 3 до 6 месяцев.

При успешном лечении, как консервативном, так и хирургическом, большинство детей и подростков полностью избавляются от боли и могут вести активный образ жизни, включая занятия спортом. Регулярное наблюдение у детского ортопеда и ношение индивидуальных стелек могут быть рекомендованы в течение некоторого времени для поддержания достигнутого результата.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тарзальная коалиция у детей». Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). — 2021.
2. Баиров Г. А., Рошаль Л. М. Гнойная хирургия детей: Руководство для врачей. — Л.: Медицина, 1991. — 269 с.
3. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children. — 6-е изд. / под ред. J. A. Herring. — Elsevier, 2021. — 2944 p.
4. Nelson Textbook of Pediatrics. — 21-е изд. / под ред. R. M. Kliegman, J. W. St. Geme, N. J. Blum и др. — Elsevier, 2020. — 4360 p.
5. Mubarak S. J., Patel P. N., Upasani V. V. Calcaneonavicular coalition: a retrospective review of radiographic measurements and surgical outcome // Journal of Pediatric Orthopaedics. — 2009. — Vol. 29, № 5. — P. 482–488.