Формы и стадии остеомиелита у детей: от локального воспаления до сепсиса

Понимание того, какие существуют формы и стадии остеомиелита у детей, является критически важным для родителей, столкнувшихся с этим серьезным диагнозом. Остеомиелит — это не просто воспаление кости, а гнойно-некротический процесс, вызванный бактериальной инфекцией. Он способен не только нарушить рост и функцию конечности, но и привести к жизнеугрожающим состояниям. Знание классификации и этапов развития заболевания помогает осознать серьезность ситуации и важность своевременного обращения за медицинской помощью, так как от этого напрямую зависит прогноз и выбор тактики лечения.

Что такое остеомиелит и почему он особенно опасен для детей

Остеомиелит (ОМ) — это инфекционное поражение всех элементов кости: костного мозга, самой костной ткани (компактного и губчатого вещества) и надкостницы — тонкой пленки, покрывающей кость снаружи. У детей этот процесс имеет свои особенности из-за активного роста скелета и более интенсивного кровоснабжения костей, что, с одной стороны, способствует быстрому распространению инфекции, а с другой — создает условия для более выраженного воспалительного ответа.

Опасность детского ОМ заключается в нескольких ключевых факторах. Во-первых, инфекция может повредить ростовые зоны кости, что в будущем приведет к ее укорочению или искривлению. Во-вторых, гнойный процесс может быстро распространиться на близлежащий сустав, вызывая гнойный артрит. В-третьих, без адекватного и срочного лечения острая форма заболевания может перейти в хроническую, которую вылечить гораздо сложнее. Наконец, самая грозная опасность — это генерализация инфекции, когда бактерии и их токсины попадают в кровоток, вызывая сепсис — системную воспалительную реакцию, угрожающую жизни ребенка.

Классификация остеомиелита: основные формы заболевания

Чтобы понимать, с чем именно столкнулся ребенок, важно разобраться в классификации заболевания. Врачи разделяют остеомиелит на формы по нескольким ключевым признакам, что помогает определить источник проблемы и спрогнозировать ее течение.

Вот основные принципы классификации остеомиелита:

• По пути проникновения инфекции. Это один из самых важных критериев, который определяет, как именно бактерии попали в кость. Выделяют две основные формы: гематогенный и негематогенный (экзогенный) остеомиелит.
• По характеру течения. Заболевание может протекать в острой или хронической форме, что кардинально меняет подходы к лечению и прогнозы.

Гематогенный (эндогенный) остеомиелит — наиболее частая форма у детей. В этом случае инфекция попадает в кость с током крови из другого очага в организме. Таким очагом может быть что угодно: фурункул на коже, кариозный зуб, ангина, пиодермия или даже незаметная царапина. Бактерии, циркулируя в крови, «оседают» в участках кости с замедленным кровотоком, чаще всего в метафизах длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо), и начинают там размножаться.

Негематогенный (экзогенный) остеомиелит возникает при прямом попадании микробов в костную ткань из внешней среды. Его, в свою очередь, делят на:

• Посттравматический: развивается после открытых переломов, когда целостность кожи и кости нарушена и микробы получают прямой доступ к костной ране.
• Послеоперационный: может возникнуть как осложнение после хирургических вмешательств на костях, например при установке металлических конструкций.
• Контактный: инфекция переходит на кость с прилегающих мягких тканей при их обширном гнойном поражении (например, при флегмоне).

По течению выделяют острый остеомиелит, который характеризуется бурным началом, выраженными симптомами (высокая температура, сильная боль, отек) и быстрым развитием, и хронический ОМ. Хроническая форма является исходом не до конца вылеченного острого процесса. Она протекает волнообразно, с периодами затишья (ремиссии) и обострениями и часто сопровождается образованием свищей — каналов, через которые из кости наружу выделяется гной.

Этапы развития острого гематогенного остеомиелита: как инфекция разрушает кость

Острый гематогенный остеомиелит у детей развивается стремительно и последовательно проходит несколько стадий. Понимание этой последовательности объясняет, почему нельзя медлить с обращением к врачу даже один день. Каждый этап представляет собой усугубление гнойно-деструктивного процесса.

Процесс развития острого гематогенного ОМ можно разделить на следующие ключевые фазы:

1. Внутрикостная (медуллярная) фаза. На этом этапе инфекция находится внутри кости, в костномозговом канале. Формируется первичный гнойный очаг. Клинически это проявляется сильной, распирающей болью в кости, но внешних признаков (отека, покраснения) еще может не быть. Общее состояние ребенка уже страдает: поднимается высокая температура, появляется слабость.
2. Надкостничная (субпериостальная) фаза. Гной под давлением проникает через каналы в костной ткани и скапливается под надкостницей, образуя так называемый субпериостальный абсцесс. Надкостница отслаивается от кости, что нарушает ее кровоснабжение и ведет к началу некроза (омертвения) участка кости. На этой стадии появляются локальные симптомы: выраженный отек, покраснение кожи над пораженным участком, резкая болезненность при прикосновении.
3. Мягкотканная (параоссальная) фаза. Гной прорывает надкостницу и выходит в окружающие мягкие ткани (мышцы, подкожную клетчатку), формируя межмышечную флегмону — разлитое гнойное воспаление без четких границ. Отек конечности становится массивным, боль — невыносимой.
4. Фаза системных осложнений и сепсиса. Бактерии и продукты их жизнедеятельности в большом количестве попадают в общий кровоток. Организм отвечает на это системной воспалительной реакцией — сепсисом. Это крайне тяжелое, жизнеугрожающее состояние, которое проявляется нарушением сознания, падением артериального давления, полиорганной недостаточностью и требует немедленной реанимационной помощи.

Как различаются формы остеомиелита в зависимости от локализации

В детском возрасте локализация очага остеомиелита имеет принципиальное значение из-за анатомических особенностей растущего скелета. В длинных трубчатых костях (бедренной, большеберцовой, плечевой) выделяют три основных отдела: диафиз (средняя часть), эпифизы (концевые части, образующие сустав) и метафизы (участки между диафизом и эпифизами, где находятся зоны роста).

Для наглядного понимания различий в локализации процесса можно рассмотреть следующую таблицу:

Отличия хронического остеомиелита: затишье перед бурей

Хронический остеомиелит — это результат неадекватного лечения острой формы или особо агрессивного течения инфекции. Его главная особенность — это длительное, порой многолетнее течение с чередованием периодов обострения и ремиссии. В отличие от острого процесса, при хроническом ОМ в кости формируются патологические структуры, которые поддерживают воспаление и не дают ране зажить.

Ключевыми признаками хронического остеомиелита являются:

• Секвестр. Это участок омертвевшей кости, который отделился от здоровой ткани. Секвестр не имеет кровоснабжения, поэтому антибиотики до него не доходят. Он плавает в гнойной полости, как инородное тело, и постоянно поддерживает инфекционный процесс. Организм не может самостоятельно отторгнуть или рассосать его.
• Свищевой ход. Это патологический канал, который соединяет гнойный очаг в кости с поверхностью кожи. Через свищ периодически выделяется гной, особенно в периоды обострения. Наличие свища — это практически стопроцентный признак хронического остеомиелита.
• Секвестральная капсула и инволюкрум. Вокруг секвестра и гнойной полости организм пытается создать барьер, формируя капсулу из плотной рубцовой ткани. А вокруг всей пораженной зоны может образовываться новая кость (инволюкрум) — своего рода костный «чехол». Однако эта новая кость обычно неполноценна и не может обеспечить нормальную прочность.

Хронический остеомиелит — это тяжелое инвалидизирующее заболевание. Периоды ремиссии могут быть долгими, создавая иллюзию выздоровления, но обострение может спровоцировать любая травма или снижение иммунитета. Единственный радикальный способ лечения — хирургическое удаление всех нежизнеспособных тканей, секвестров и свищевых ходов.

Список литературы

1. Острый гематогенный остеомиелит у детей. Клинические рекомендации РФ. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
3. Травматология и ортопедия детского возраста: учебник / под ред. Г. С. Юмашева. — М.: Медицина, 1990. — 464 с.
4. Peltola H., Pääkkönen M. Acute Osteomyelitis in Children // The New England Journal of Medicine. — 2014. — Vol. 370. — P. 352–360.
5. Kliegman R. M., St. Geme J. W., Blum N. J., et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2020.