Удаление экзостоза у ребенка: показания и современные методы лечения

Удаление экзостоза у ребенка – это хирургическое вмешательство, необходимость которого определяется строгими медицинскими показаниями. Обнаружение костного нароста, или костно-хрящевого экзостоза, часто вызывает тревогу у родителей, однако важно понимать, что не каждое такое образование требует немедленной операции. Решение о лечении принимается детским ортопедом-травматологом после тщательной диагностики и оценки всех факторов, включая возраст ребенка, размер и расположение остеохондромы, а также наличие симптомов. Современная детская ортопедия располагает щадящими и эффективными методиками, позволяющими решить проблему с минимальными рисками и коротким периодом восстановления.

Что такое костно-хрящевой экзостоз и почему он важен для наблюдения

Костно-хрящевой экзостоз (или остеохондрома) представляет собой доброкачественное образование, состоящее из костной ткани и покрытое хрящевой «шапочкой». По сути, это не опухоль в классическом понимании, а скорее порок развития кости, при котором небольшой участок зоны роста начинает расти не в длину, а в сторону. Чаще всего остеохондромы появляются в период активного роста скелета – у детей и подростков – и располагаются вблизи суставов, чаще всего коленного, плечевого или тазобедренного. Пока ребенок растет, экзостоз также может увеличиваться в размерах. После закрытия зон роста (окостенения скелета) рост образования, как правило, прекращается. Именно поэтому наблюдение является ключевым элементом ведения пациентов с бессимптомными остеохондромами.

Показания к хирургическому удалению экзостоза: когда операция необходима

Решение об операции никогда не принимается спонтанно. Хирургическое вмешательство рекомендуется только тогда, когда потенциальная польза от него превышает риски, связанные как с самой операцией, так и с дальнейшим ростом образования. Динамическое наблюдение прекращают и планируют операцию при появлении одного или нескольких из следующих условий.

• Болевой синдром. Постоянная или усиливающаяся боль в области нароста, которая может быть вызвана сдавлением окружающих мягких тканей, мышц, сухожилий или нервов.
• Ограничение движений в суставе. Если остеохондрома достигает таких размеров или имеет такое расположение, что механически мешает нормальному сгибанию или разгибанию конечности.
• Сдавление сосудисто-нервных пучков. Это серьезное показание, так как давление на сосуды и нервы может приводить к нарушению кровоснабжения, онемению, слабости в конечности и другим неврологическим расстройствам.
• Быстрый рост образования. Если рентгенологические исследования показывают, что экзостоз увеличивается в размерах быстрее, чем растет сам ребенок, особенно в период после завершения роста скелета.
• Косметический дефект. В некоторых случаях, особенно на открытых участках тела, большой размер остеохондромы может вызывать у ребенка психологический дискомфорт, что также может стать показанием к удалению.
• Патологический перелом. Ножка экзостоза может быть довольно хрупкой, и при травме может произойти ее перелом, что вызывает острую боль и требует хирургического вмешательства.
• Подозрение на злокачественное перерождение (малигнизацию). Хотя риск перерождения остеохондромы в злокачественную опухоль (хондросаркому) у детей крайне низок (менее 1%), появление таких признаков, как усиление боли в покое, быстрый рост после завершения созревания скелета и утолщение хрящевой покрышки (более 2 см по данным МРТ), является абсолютным показанием к операции.

Выжидательная тактика: в каких случаях за остеохондромой можно наблюдать

Если костно-хрящевой экзостоз обнаружен случайно, например, при рентгенографии по другому поводу, и при этом он не доставляет ребенку никакого дискомфорта, чаще всего выбирается тактика активного наблюдения. Она является стандартом в детской ортопедии для бессимптомных случаев.

Вот условия, при которых операция откладывается в пользу наблюдения:

• Образование не вызывает боли или дискомфорта.
• Отсутствует ограничение функции ближайшего сустава.
• Нет признаков сдавления сосудов или нервов.
• Размер и форма экзостоза не вызывают значительного косметического дефекта.
• Данные рентгенографии и, при необходимости, МРТ не вызывают подозрений на злокачественный процесс.

Наблюдение включает в себя регулярные осмотры у детского ортопеда и периодический рентгенологический контроль (обычно раз в 6–12 месяцев), чтобы отслеживать динамику роста образования по отношению к росту кости ребенка.

Современные методы удаления костно-хрящевых экзостозов

Цель операции – полное удаление экзостоза вместе с его основанием и хрящевой покрышкой, чтобы минимизировать риск повторного роста (рецидива). Выбор метода зависит от размера, формы и расположения остеохондромы. В современной практике используются два основных подхода.

Для наглядного сравнения методов можно ознакомиться с таблицей:

Независимо от выбранного метода, удаленное образование в обязательном порядке отправляется на гистологическое исследование для окончательного подтверждения его доброкачественной природы.

Подготовка ребенка к операции по удалению экзостоза

Тщательная подготовка помогает снизить риски и обеспечить гладкое течение операции и послеоперационного периода. Она начинается задолго до дня госпитализации и включает несколько этапов.

• Комплексное обследование. Включает в себя сдачу общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы (оценка свертываемости крови), определение группы крови и резус-фактора.
• Инструментальная диагностика. Помимо рентгенографии, для точного планирования операции могут потребоваться компьютерная томография (КТ) для детальной оценки костной структуры или магнитно-резонансная томография (МРТ) для оценки хрящевой покрышки и окружающих мягких тканей.
• Консультации специалистов. Обязательны консультации педиатра для получения допуска к операции, а также анестезиолога для выбора наиболее безопасного вида обезболивания. При наличии у ребенка хронических заболеваний могут потребоваться заключения от профильных специалистов (кардиолога, невролога).
• Психологическая подготовка. Важно спокойно и доступно объяснить ребенку (соответственно его возрасту), что его ждет. Это помогает снизить страх и тревогу. Родителям следует сохранять уверенность и позитивный настрой.

Этапы проведения операции и анестезия

Операция по удалению остеохондромы обычно длится от 30 минут до 1,5 часа. Она проводится под общей или проводниковой анестезией (когда обезболивается только оперируемая конечность), что обеспечивает полный комфорт и отсутствие боли у ребенка во время вмешательства. Анестезиолог находится рядом с пациентом на протяжении всей операции, контролируя его жизненные показатели.

Основные шаги хирурга:

1. Обеспечение хирургического доступа (разрез или проколы).
2. Выделение экзостоза из окружающих тканей с особой осторожностью, чтобы не повредить сосуды и нервы.
3. Резекция (удаление) образования у самого его основания с помощью специальных остеотомов или долот.
4. Тщательная обработка костного ложа для предотвращения рецидива.
5. Гемостаз (остановка кровотечения) и послойное ушивание раны.
6. Наложение стерильной повязки и, при необходимости, иммобилизация конечности гипсовой лонгетой или ортезом.

Восстановление и реабилитация после удаления экзостоза

Период восстановления не менее важен, чем сама операция. Он направлен на снятие боли, восстановление полного объема движений и возвращение ребенка к привычной жизни. Ранний послеоперационный период проходит в стационаре и включает адекватное обезболивание и уход за раной. Дальнейшая реабилитация продолжается амбулаторно.

Ключевые компоненты реабилитационной программы:

• Иммобилизация. Необходимость и длительность ношения гипса или ортеза определяет врач. Обычно она составляет от 2 до 4 недель и нужна для защиты зоны операции и создания покоя для заживления.
• Лечебная физкультура (ЛФК). Начинается уже в первые дни после операции с пассивных и изометрических упражнений. По мере заживления программа ЛФК расширяется, добавляются упражнения на восстановление амплитуды движений и укрепление мышц.
• Физиотерапия. Могут быть назначены такие процедуры, как магнитотерапия или УВЧ, для ускорения заживления и уменьшения отека.
• Ограничение нагрузок. Полная нагрузка на оперированную конечность разрешается постепенно. Возвращение к занятиям спортом возможно, как правило, через 3–6 месяцев после операции, но только с разрешения лечащего врача.

Возможные риски и прогноз после операции

При соблюдении современных хирургических техник операция по удалению костно-хрящевого экзостоза является безопасной, а осложнения встречаются редко. Среди потенциальных рисков – инфекция в области раны, повреждение близлежащих нервов или сосудов, неполное удаление образования. Наиболее специфичным осложнением является рецидив, то есть повторный рост остеохондромы. Риск рецидива минимален (1–2%), если операция выполнена технически правильно и до завершения роста скелета.

Прогноз после хирургического лечения в подавляющем большинстве случаев благоприятный. После полного курса реабилитации функция конечности полностью восстанавливается, и ребенок может вести активный образ жизни без каких-либо ограничений. Удаление образования по показаниям позволяет не только избавить от текущих симптомов, но и предотвратить возможные осложнения в будущем.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Костно-хрящевой экзостоз (множественная и солитарная формы)». Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России. Утверждены Минздравом РФ, 2021.
2. Волков М. В. Болезни костей у детей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1985. — 512 с.
3. Травматология и ортопедия : учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
4. Canale S. T., Beaty J. H. Campbell's Operative Orthopaedics. — 13th ed. — Elsevier, 2017. — Vol. 1–4.
5. Herring J. A. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children. — 6th ed. — Elsevier, 2021. — 2912 p.