Диагностика аневризмальной костной кисты: от рентгена до гистологии

Диагностика аневризмальной костной кисты (АКК) — это многоэтапный процесс, который требует комплексного подхода для постановки точного диагноза. Аневризмальная костная киста представляет собой доброкачественное, но экспансивное (способное к быстрому росту и разрушению кости) образование, чаще всего встречающееся у детей и подростков. Несмотря на свою доброкачественную природу, АКК может имитировать злокачественные опухоли, что делает тщательную и последовательную диагностику критически важной. Основная цель всех диагностических мероприятий — не только подтвердить наличие кисты, но и исключить другие, более грозные заболевания, а также точно определить размеры, локализацию и структуру образования для планирования дальнейшего лечения.

С чего начинается диагностический поиск: первичный осмотр и сбор анамнеза

Первый шаг на пути к диагнозу — это визит к врачу, как правило, ортопеду-травматологу. Диагностический процесс начинается с детального разговора и осмотра. Врач задаст вопросы о том, когда появились симптомы, каков их характер (например, постоянная или возникающая при нагрузке боль), были ли травмы в этой области. Сбор анамнеза помогает составить общую картину заболевания.

Далее следует физикальный осмотр, во время которого специалист:

• оценивает наличие припухлости, её размеры и консистенцию;
• проверяет, есть ли локальная болезненность при пальпации (прощупывании);
• определяет объём движений в ближайшем суставе и функцию конечности;
• осматривает кожные покровы над областью предполагаемого поражения.

Нередко аневризмальная костная киста обнаруживается случайно после патологического перелома — перелома, который происходит при минимальной травме или даже без неё из-за ослабления кости. На основании полученных данных врач формирует предварительное предположение и назначает инструментальные исследования, первым из которых практически всегда является рентгенография.

Рентгенография — первый и ключевой шаг визуализации

Рентгенологическое исследование является базовым и самым доступным методом диагностики костной патологии. Оно позволяет получить первоначальное представление о характере поражения кости. Для аневризмальной костной кисты на рентгеновских снимках характерны определённые признаки, которые позволяют заподозрить именно этот диагноз.

Основные рентгенологические симптомы АКК:

• Эксцентрично расположенный очаг. Образование обычно находится не в центре кости, а смещено к одному из краёв.
• Вздутие кости (экспансия). Киста как бы «раздувает» кость изнутри, истончая её наружный слой — кортикальную пластинку.
• Литический характер. На снимке образование выглядит как более тёмный участок, что свидетельствует о «растворении» (лизисе) костной ткани.
• Ячеистая структура. Иногда внутри очага могут быть видны тонкие костные перегородки, создающие картину «мыльных пузырей».
• Истончение кортикального слоя. Наружная стенка кости над кистой очень тонкая, но обычно сохраняет свою целостность (если нет патологического перелома).

Несмотря на свою информативность, рентгенография не всегда позволяет со 100%-й уверенностью поставить диагноз. Её данных часто недостаточно для дифференциальной диагностики с другими опухолеподобными заболеваниями, поэтому для уточнения назначаются более сложные методы визуализации.

Компьютерная томография (КТ) для детальной оценки костных структур

Компьютерная томография — это, по сути, усовершенствованный рентгеновский метод, который позволяет получить послойные изображения кости с очень высоким разрешением. КТ незаменима, когда нужно детально изучить состояние костной ткани. Это исследование назначают для уточнения данных, полученных при рентгенографии.

Что позволяет оценить компьютерная томография при аневризмальной костной кисте:

• Точные границы и размеры. КТ даёт чёткое представление о том, насколько киста распространилась внутри кости.
• Состояние кортикального слоя. Метод позволяет увидеть даже минимальные дефекты или прорывы наружной стенки кости, что важно для оценки риска перелома.
• Наличие и характер перегородок (септ). На КТ хорошо видны тонкие костные перегородки внутри кисты.
• Планирование операции. Трёхмерные реконструкции, созданные на основе данных КТ, помогают хирургам спланировать объём и способ хирургического вмешательства.

Важно понимать, что КТ, как и рентген, лучше всего «видит» именно костные структуры. Для оценки мягких тканей и содержимого самой кисты более информативным является другой метод — магнитно-резонансная томография.

Магнитно-резонансная томография (МРТ): взгляд внутрь кисты

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это метод, который превосходно визуализирует мягкие ткани, жидкости и костный мозг. При диагностике АКК МРТ играет решающую роль в определении внутреннего строения образования и его взаимоотношений с окружающими тканями (мышцами, сосудами, нервами).

Наиболее характерным признаком аневризмальной костной кисты на МРТ является наличие множественных полостей с так называемыми уровнями «жидкость-жидкость». Этот феномен возникает из-за того, что киста заполнена кровью, и под действием гравитации более тяжёлые форменные элементы крови (эритроциты) оседают вниз, а более лёгкая плазма остаётся наверху. На снимках МРТ это выглядит как чёткая горизонтальная граница раздела двух жидкостей разной плотности внутри полостей кисты. Наличие таких уровней с высокой вероятностью указывает на АКК, хотя и может встречаться при некоторых других опухолях.

Кроме того, МРТ позволяет оценить:

• состояние окружающих мягких тканей, наличие отёка;
• вовлечение в процесс сосудисто-нервных пучков;
• активность процесса (при введении контрастного вещества).

Дифференциальная диагностика: с какими заболеваниями можно спутать АКК

Одной из главных задач диагностики является дифференциация аневризмальной костной кисты от других новообразований, которые могут иметь схожую картину на снимках. Это особенно важно, поскольку некоторые из этих заболеваний являются злокачественными. Врач должен исключить целый ряд патологий, прежде чем поставить окончательный диагноз.

Для лучшего понимания приведём сравнительную таблицу основных заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика АКК.

Именно из-за сходства с такими серьёзными заболеваниями, как остеосаркома, окончательный диагноз не может быть поставлен только на основании лучевых методов.

Биопсия и гистологическое исследование — золотой стандарт подтверждения диагноза

Финальным и самым достоверным этапом диагностики аневризмальной костной кисты является биопсия с последующим гистологическим исследованием. Биопсия — это процедура, в ходе которой врач получает небольшой фрагмент ткани из патологического очага для изучения под микроскопом. Только этот анализ позволяет окончательно определить клеточный состав образования и подтвердить его доброкачественный характер.

Существует два основных вида биопсии:

1. Трепан-биопсия: малоинвазивная процедура, при которой образец ткани получают с помощью специальной толстой иглы. Проводится под местной или общей анестезией.
2. Открытая биопсия: небольшое хирургическое вмешательство, при котором врач делает разрез и берёт кусочек ткани непосредственно из очага. Этот метод более информативен, так как позволяет получить больший объём материала.

Полученный материал отправляется в патоморфологическую лабораторию. Врач-патоморфолог изучает его под микроскопом и видит характерную для АКК картину: множественные кавернозные (похожие на пещеры) пространства, заполненные кровью, которые не имеют собственной сосудистой выстилки, и строму (перегородки) из фибробластической ткани с наличием гигантских многоядерных клеток остеокластического типа. Подтверждение этой картины позволяет поставить окончательный и неоспоримый диагноз.

Комплексный подход к диагностике аневризмальной костной кисты

Таким образом, постановка диагноза «аневризмальная костная киста» — это не результат одного исследования, а вывод, основанный на совокупности данных. Каждый метод играет свою уникальную роль: осмотр и анамнез дают первоначальное направление, рентген выявляет патологический очаг, КТ детализирует костные изменения, МРТ заглядывает внутрь кисты, а биопсия ставит финальную точку. Такой последовательный и всесторонний подход позволяет избежать диагностических ошибок, отличить доброкачественный процесс от злокачественного и выбрать наиболее эффективную и безопасную тактику лечения для каждого конкретного пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания костей». Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России. – 2021.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 592 с.
3. Зацепин С. Т. Костная патология взрослых. – М.: Медицина, 2001. – 640 с.
4. Campanacci M. Bone and Soft Tissue Tumors. 2-е изд. Springer-Verlag, 1999. – 1285 с.
5. Mirra J. M., Picci P., Gold R. H. Bone Tumors: Clinical, Radiologic, and Pathologic Correlations. Lea & Febiger, 1989. – 1957 с.