Методы диагностики привычного вывиха надколенника: от осмотра до МРТ

Своевременные и точные методы диагностики привычного вывиха надколенника являются ключом к успешному лечению и возвращению ребенка к полноценной активной жизни. Когда родители сталкиваются с тем, что коленная чашечка у их ребенка «выскакивает» снова и снова, это вызывает тревогу и множество вопросов. Важно понимать, что современная детская ортопедия располагает целым арсеналом инструментов, позволяющих не просто подтвердить диагноз, но и выявить первопричину нестабильности. Диагностический поиск — это последовательный процесс, который начинается с доверительной беседы с врачом и заканчивается высокотехнологичными исследованиями, дающими полную картину состояния коленного сустава.

Первый и самый важный шаг: консультация и осмотр у ортопеда

Основой всей диагностики является клинический осмотр. Это не просто формальность, а важнейший этап, на котором врач получает до 80% информации о проблеме. Никакое, даже самое современное, исследование не сможет заменить опыт и знания специалиста, который общается с пациентом и проводит мануальное обследование.

Диагностический прием у детского ортопеда состоит из нескольких ключевых частей:

• Сбор анамнеза. Врач подробно расспросит о том, когда произошел первый вывих, при каких обстоятельствах это случилось, как часто повторяются эпизоды нестабильности. Важно рассказать обо всех деталях: чувствовал ли ребенок щелчок, была ли острая боль, отек. Также специалист уточнит, были ли подобные проблемы у других членов семьи, что может указывать на наследственную предрасположенность к дисплазии соединительной ткани.
• Визуальный осмотр. Ортопед оценивает походку ребенка, ось нижних конечностей (нет ли Х-образной или О-образной деформации), положение надколенников, тонус и объем мышц бедра, особенно четырехглавой мышцы. Атрофия этой мышцы часто сопровождает хроническую нестабильность.
• Пальпация. Врач аккуратно прощупывает коленный сустав, определяя болезненные точки, наличие жидкости в суставе (выпота) и степень подвижности коленной чашечки.

Именно на этом этапе закладывается фундамент для дальнейшей диагностики. На основе полученных данных врач определяет, какие инструментальные методы исследования будут наиболее информативны в конкретном случае.

Функциональные тесты: как врач проверяет стабильность коленной чашечки

Для оценки степени нестабильности надколенника (также известного как коленная чашечка) ортопед использует специальные провокационные пробы или функциональные тесты. Их цель — не спровоцировать повторный вывих, а оценить защитную реакцию пациента и смещаемость надколенника. Эти тесты проводятся очень аккуратно и с полного согласия пациента.

Самым известным является тест предчувствия. Врач просит пациента расслабить ногу, согнутую в колене под небольшим углом, и аккуратно пытается сместить надколенник наружу. Если у пациента есть нестабильность, он инстинктивно напряжет мышцы бедра и попытается остановить движение, так как у него возникнет ощущение, что вывих вот-вот произойдет. Положительный результат этого теста является очень важным диагностическим признаком. Существуют и другие тесты, оценивающие подвижность надколенника в разных направлениях и стабильность связочного аппарата.

Рентгенография: базовое исследование для оценки костных структур

Рентгеновские снимки — это первый и обязательный метод лучевой диагностики при подозрении на привычный вывих надколенника. Это исследование позволяет оценить состояние костей, образующих пателлофеморальный сустав (сочленение между надколенником и бедренной костью). Многих родителей беспокоит лучевая нагрузка, однако доза облучения при современных цифровых рентгеновских аппаратах минимальна, а диагностическая ценность исследования огромна.

Обычно выполняются снимки в нескольких проекциях:

• Прямая и боковая проекции. Позволяют оценить общую структуру сустава, исключить переломы и определить высоту стояния надколенника (patella alta).
• Аксиальная проекция. Это самый важный снимок для данной патологии. Он делается при согнутом колене и позволяет увидеть, насколько хорошо надколенник «сидит» в специальной борозде на бедренной кости (межмыщелковой борозде). У многих пациентов с привычным вывихом эта борозда бывает уплощенной, что является одним из факторов риска.

Рентгенография является скрининговым методом, который дает общее представление о костной анатомии и помогает спланировать дальнейшие, более детальные обследования.

Компьютерная томография (КТ): детальная оценка костной анатомии

Компьютерная томография — это, по сути, усовершенствованный рентгеновский метод, который создает послойные изображения коленного сустава и позволяет построить его трехмерную модель. КТ назначается в тех случаях, когда данных рентгенографии недостаточно для точного планирования лечения, особенно если рассматривается хирургическое вмешательство.

Основное преимущество компьютерной томографии при диагностике привычного вывиха — возможность точно измерить ключевые анатомические параметры, такие как:

• Дистанция TT-TG. Это расстояние между бугристостью большеберцовой кости (место прикрепления связки надколенника) и самой глубокой точкой межмыщелковой борозды. Увеличение этого показателя говорит о неправильном векторе тяги четырехглавой мышцы, что является одной из главных причин нестабильности.
• Угол наклона и дисплазия мыщелков бедренной кости. КТ позволяет с высокой точностью оценить форму костных структур, которые удерживают надколенник от смещения.

Процедура быстрая и безболезненная, но сопряжена с более высокой лучевой нагрузкой, чем рентген, поэтому ее назначают по строгим показаниям.

Магнитно-резонансная томография (МРТ): золотой стандарт для мягких тканей

Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным методом для оценки состояния мягких тканей коленного сустава. В отличие от рентгена и КТ, МРТ не использует ионизирующее излучение, а работает на основе магнитного поля, что делает его абсолютно безопасным. Этот метод незаменим для диагностики привычного вывиха надколенника, так как позволяет увидеть то, что скрыто от других видов исследований.

Что показывает магнитно-резонансная томография:

• Состояние медиальной пателлофеморальной связки (МПФС). Это главный пассивный стабилизатор надколенника, который удерживает его от смещения наружу. При вывихах эта связка практически всегда повреждается. МРТ позволяет оценить степень ее разрыва или растяжения.
• Состояние суставного хряща. При каждом вывихе надколенник ударяется о бедренную кость, что может приводить к повреждению хряща (хондромаляции) или даже к костно-хрящевым переломам. Своевременное выявление этих повреждений критически важно для прогноза.
• Наличие отека костного мозга. Участки отека в костях указывают на места их соударения в момент вывиха.
• Состояние других связок, менисков и мышц коленного сустава.

Процедура МРТ длится от 20 до 40 минут. Во время исследования необходимо лежать неподвижно внутри аппарата, который может издавать довольно громкие звуки. Для маленьких детей или пациентов с клаустрофобией исследование может проводиться под седацией.

Сводная таблица методов диагностики: что, зачем и почему

Для лучшего понимания роли каждого диагностического метода ниже представлена сводная информация в виде таблицы.

Почему важна комплексная диагностика

Важно понимать, что ни один из перечисленных методов не является достаточным сам по себе. Диагноз «привычный вывих надколенника» и, что более важно, определение его причины — это результат синтеза данных всех этапов обследования. Осмотр врача позволяет заподозрить проблему и понять ее механику. Рентген и КТ раскрывают анатомические костные предпосылки к нестабильности. А МРТ показывает, какой ущерб суставу уже нанесли повторяющиеся вывихи и в каком состоянии находятся ключевые мягкотканные стабилизаторы.

Только обладая полной и всесторонней картиной, врач-ортопед может разработать индивидуальный и наиболее эффективный план лечения — будь то консервативная терапия с упором на укрепление мышц или хирургическая коррекция, направленная на устранение анатомических причин нестабильности. Правильная диагностика — это первый и самый главный шаг на пути к здоровым и стабильным коленным суставам.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского. – М.: Издательский центр «Академия», 2008. – 624 с.
2. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 528 с.
3. Нестабильность надколенника. Клинические рекомендации / Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). – 2021.
4. Dejour D., Le Coultre B. Osteotomies in patello-femoral instabilities // Sports Med Arthrosc Rev. – 2007. – Vol. 15(1). – P. 39–46.
5. Fithian D.C., Paxton E.W., Stone M.L., et al. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation // Am J Sports Med. – 2004. – Vol. 32(5). – P. 1114–1121.
6. Bærenholdt M., Gelineck J., Hölmich P., et al. The Copenhagen Patellofemoral Pain and Disability (KOPAP) questionnaire: cross-cultural adaptation and validation for use in Danish-speaking patients // Scand J Med Sci Sports. – 2020. – Vol. 30(4). – P. 753–761.