Лечение гиперпаратиреоза: консервативные подходы и хирургическое вмешательство

Лечение гиперпаратиреоза направлено на нормализацию уровня паратиреоидного гормона и кальция в крови, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациента. Выбор стратегии зависит от формы заболевания (первичный, вторичный или третичный гиперпаратиреоз), тяжести симптомов, наличия осложнений и общего состояния здоровья. Основными направлениями являются динамическое наблюдение, медикаментозная терапия и оперативное лечение.

Консервативное лечение гиперпаратиреоза

Консервативная терапия применяется при бессимптомном течении первичного гиперпаратиреоза, вторичном гиперпаратиреозе или когда операция противопоказана. Она включает наблюдение, коррекцию диеты и прием препаратов для контроля уровня кальция и защиты костей.

При бессимптомном первичном гиперпаратиреозе может быть рекомендовано динамическое наблюдение, если уровень кальция незначительно повышен, функция почек сохранена, плотность костей близка к норме и отсутствуют симптомы. Регулярный мониторинг включает:

• Измерение уровня кальция и паратиреоидного гормона в крови каждые 6–12 месяцев.
• Оценку функции почек (скорость клубочковой фильтрации, креатинин) ежегодно.
• Денситометрию (измерение плотности костной ткани) каждые 1–2 года.
• Ультразвуковое исследование почек для исключения нефролитиаза (камней в почках).

Медикаментозная терапия назначается для снижения рисков, связанных с гиперкальциемией и потерей костной ткани. Для защиты костной системы применяются бисфосфонаты (например, алендронат), которые замедляют резорбцию кости и снижают риск переломов. При выраженной гиперкальциемии может использоваться кальцимиметик цинакальцет, который повышает чувствительность кальций-чувствительных рецепторов паращитовидных желез и снижает выработку паратиреоидного гормона. Для женщин в постменопаузе с остеопорозом рассматривается назначение заместительной гормональной терапии или селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (ралоксифен).

Важным компонентом консервативного лечения является коррекция образа жизни. Рекомендуется адекватное потребление кальция с пищей (1000–1200 мг/сут) при нормальном уровне кальция в крови, поскольку его ограничение может усилить выработку паратиреоидного гормона и резорбцию кости. Достаточное потребление витамина D (800–1000 МЕ/сут) необходимо для поддержания нормального метаболизма кальция. Следует поддерживать умеренную физическую активность для укрепления костей и избегать обезвоживания, ограничивая прием тиазидных диуретиков, которые могут повышать уровень кальция.

Хирургическое лечение гиперпаратиреоза

Паратиреоидэктомия (удаление паращитовидных желез) является единственным методом, позволяющим радикально излечить первичный гиперпаратиреоз. Операция показана при наличии симптомов, осложнений или определенных критериев даже при бессимптомном течении.

Абсолютными показаниями к операции являются наличие симптомов гиперкальциемии (жажда, тошнота, мышечная слабость), остеопороз или перенесенные низкоэнергетические переломы, мочекаменная болезнь, снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин и значительное повышение уровня кальция в крови (более 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы). Операция также рекомендуется пациентам моложе 50 лет из-за высокого риска прогрессирования заболевания.

Современная паратиреоидэктомия выполняется с использованием методов интраоперационного контроля, что повышает ее эффективность и безопасность. Основными подходами являются минимально инвазивная радикальная паратиреоидэктомия, которая проводится при точно установленной локализации аденомы и заключается в ее удалении через небольшой разрез, и двусторонняя ревизия шеи, при которой хирург осматривает все четыре паращитовидные железы и удаляет патологически измененные. Интраоперационное измерение уровня паратиреоидного гормона позволяет подтвердить радикальность операции: если через 10–15 минут после удаления аденомы уровень гормона снижается более чем на 50%, это свидетельствует об успехе.

Риски операции включают повреждение возвратного гортанного нерва (временная или постоянная охриплость), гипокальциемию (снижение уровня кальция из-за недостаточной функции оставшихся желез), кровотечение и инфицирование. Однако в опытных руках частота осложнений не превышает 1–2%. После операции требуется наблюдение для контроля уровня кальция и при необходимости назначение препаратов кальция и витамина D.

Лечение вторичного и третичного гиперпаратиреоза

Вторичный гиперпаратиреоз развивается как компенсаторная реакция на длительный дефицит кальция или витамина D, чаще всего при хронической болезни почек. Лечение направлено на устранение причины и нормализацию метаболизма.

Основой терапии является коррекция уровня фосфора, кальция и витамина D. Ограничение потребления фосфора с пищей и прием фосфат-связывающих препаратов (севеламер, карбонат кальция) помогают контролировать гиперфосфатемию. Назначение активных форм витамина D (кальцитриол, альфакальцидол) подавляет избыточную секрецию паратиреоидного гормона. При неэффективности консервативной терапии применяется кальцимиметик цинакальцет, который снижает уровень паратиреоидного гормона и кальция. В тяжелых случаях, когда медикаментозное лечение не дает результата, выполняется субтотальная паратиреоидэктомия или полное удаление паращитовидных желез с аутотрансплантацией части ткани.

Третичный гиперпаратиреоз характеризуется автономной гиперпродукцией паратиреоидного гормона после длительного вторичного гиперпаратиреоза, чаще у пациентов после трансплантации почки. Лечение обычно хирургическое — паратиреоидэктомия.

Критерии выбора между консервативным и хирургическим лечением

Решение о тактике лечения принимается индивидуально на основе комплексной оценки состояния пациента. Ключевые факторы включают форму гиперпаратиреоза, выраженность симптомов и объективные показатели.

В следующей таблице обобщены основные критерии выбора стратегии лечения:

При первичном гиперпаратиреозе у молодых пациентов предпочтение отдается операции, так как риск прогрессирования заболевания высок. У пожилых пациентов с бессимптомным течением и противопоказаниями к операции может быть выбрана консервативная тактика. При вторичном гиперпаратиреозе лечение всегда начинают с коррекции метаболических нарушений, и только при неэффективности рассматривают хирургический вариант.

Послеоперационное ведение и долгосрочный прогноз

После успешной паратиреоидэктомии нормализуется уровень кальция и паратиреоидного гормона, улучшается состояние костной ткани и снижается риск переломов. Однако требуется тщательное наблюдение для профилактики и коррекции возможных осложнений.

В первые дни после операции необходим контроль уровня кальция в крови для своевременного выявления гипокальциемии. При ее развитии назначаются препараты кальция и активные формы витамина D. Доза подбирается индивидуально и постепенно снижается по мере восстановления функции оставшихся паращитовидных желез. Долгосрочное наблюдение включает регулярный контроль биохимических показателей (кальций, паратиреоидный гормон, креатинин) и оценку плотности костной ткани. При стойкой нормокальциемии и отсутствии симптомов прогноз благоприятный.

Список литературы

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — С. 567-585.
2. Фадеев В.В., Лесникова С.В. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2010. — Т. 6 (2). — С. 6-16.
3. Bilezikian J.P., Brandi M.L., Eastell R., et al. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth International Workshop // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2014. — Vol. 99 (10). — P. 3561-3569.
4. Клинические рекомендации «Первичный гиперпаратиреоз» (утв. Минздравом России), 2021.
5. Любомудрова О.В., Рожинская Л.Я. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической болезни почек: современные подходы к диагностике и лечению // Нефрология. — 2016. — Т. 20 (1). — С. 33-46.
6. Khan A.A., Hanley D.A., Rizzoli R., et al. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus // Osteoporosis International. — 2077. — Vol. 28 (1). — P. 1-19.