Гипопаратиреоз у пожилых: особенности течения и корректировка лечения

Гипопаратиреоз у пожилых представляет собой особую клиническую ситуацию, требующую тщательной диагностики и индивидуального подхода к лечению. Это состояние, при котором паращитовидные железы вырабатывают недостаточное количество паратгормона (ПТГ), что приводит к нарушению кальциево-фосфорного обмена и стойкому снижению уровня кальция в крови. У пациентов старшего возраста заболевание протекает с рядом специфических особенностей, связанных с возрастными изменениями организма, наличием сопутствующих патологий и необходимостью приема множества лекарственных препаратов, что напрямую влияет на тактику ведения и коррекции терапии.

Причины и особенности развития гипопаратиреоза в пожилом возрасте

Основной причиной развития гипопаратиреоза у пациентов старшей возрастной группы являются операции на щитовидной железе, которые проводятся по поводу зоба, узловых образований или онкологических заболеваний. Послеоперационный гипопаратиреоз составляет подавляющее большинство случаев. Реже встречаются аутоиммунные и идиопатические формы. С возрастом снижается функциональный резерв паращитовидных желез, а также ухудшается всасывание кальция в кишечнике и реабсорбция его в почках, что создает предпосылки для более тяжелого течения заболевания даже при незначительном дефиците паратгормона.

Пожилые пациенты часто имеют сниженные компенсаторные возможности организма. У них может наблюдаться возрастное снижение уровня альбумина в крови, что влияет на показатели общего кальция, маскируя истинную гипокальциемию. Кроме того, наличие хронической болезни почек, которая нередко встречается в старшем возрасте, значительно осложняет регуляцию фосфорно-кальциевого обмена и требует особого внимания при подборе терапии.

Клинические проявления и симптомы гипопаратиреоза у пожилых

Симптоматика гипопаратиреоза у пожилых людей может быть стертой и атипичной, что часто приводит к поздней диагностике. Классические нейромышечные симптомы, такие как мышечные спазмы, парестезии (ощущение покалывания, "ползания мурашек") и тетания, могут быть выражены слабо или интерпретироваться как проявления других возрастных заболеваний.

На первый план часто выходят неспецифические симптомы:

• Повышенная утомляемость, общая слабость
• Когнитивные нарушения: ухудшение памяти, трудности с концентрацией внимания
• Эмоциональная лабильность, тревожность, симптомы депрессии
• Сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос
• Катаракта, которая может прогрессировать быстрее
• Нарушения сердечного ритма

Особую опасность представляет латентная тетания, которая может проявляться лишь при провокации (гипервентиляция, стресс). У пожилых пациентов даже умеренная гипокальциемия может провоцировать нарушения сердечного ритма и усугублять течение сердечной недостаточности. Снижение уровня кальция также повышает риск падений из-за мышечной слабости и нарушений координации, что особенно актуально для возрастной группы с высоким риском переломов.

Диагностика гипопаратиреоза у пациентов пожилого возраста

Диагностика основывается на выявлении гипокальциемии при сниженном или неопределяемом уровне паратгормона в крови. Однако у пожилых людей интерпретация лабораторных показателей требует особого внимания. Необходимо измерять не только общий кальций, но и ионизированный (свободный) кальций, который является физиологически активной формой и не зависит от уровня альбумина.

Обследование должно включать:

• Определение уровня общего и ионизированного кальция в сыворотке крови
• Исследование уровня фосфора и магния
• Оценку функции почек (креатинин, скорость клубочковой фильтрации)
• Измерение уровня паратгормона
• Анализ мочи на экскрецию кальция
• ЭКГ для выявления удлинения интервала QT
• Оценку плотности костной ткани (денситометрия)
• Осмотр офтальмолога для исключения катаракты

Принципы лечения и корректировка терапии при гипопаратиреозе у пожилых

Лечение гипопаратиреоза у пожилых пациентов направлено на поддержание уровня кальция в целевых пределах с минимальными колебаниями, предотвращение осложнений гипокальциемии и гиперкальциурии, а также минимизацию рисков, связанных с терапией. Целевой уровень кальция обычно устанавливается на нижней границе нормы или немного ниже, чтобы избежать чрезмерной кальциурии и риска нефрокальциноза.

Основные компоненты терапии включают препараты кальция и активные метаболиты витамина D. Дозировки подбираются индивидуально, начиная с низких доз с постепенным титрованием под регулярным лабораторным контролем. У пожилых людей часто наблюдается снижение кислотности желудочного сока, что может ухудшать всасывание карбоната кальция, поэтому предпочтение может отдаваться цитрату кальция, который меньше зависит от pH желудка.

Сравнительная характеристика препаратов кальция:

При назначении активных метаболитов витамина D (кальцитриол, альфакальцидол) необходимо учитывать их более быстрое начало действия и короткий период полувыведения по сравнению с нативным витамином D, что позволяет лучше контролировать уровень кальция и снижает риск кумуляции. Однако это требует более тщательного мониторирования показателей кальция и фосфора крови.

Особенности мониторинга терапии гипопаратиреоза у пожилых пациентов

Регулярный контроль эффективности и безопасности лечения является краеугольным камнем ведения пожилых пациентов с гипопаратиреозом. Частота обследования определяется индивидуально, но обычно включает ежемесячный контроль в начале подбора терапии и каждые 3-6 месяцев при стабильном состоянии.

Программа мониторинга должна включать:

• Определение уровня общего и/или ионизированного кальция
• Контроль уровня фосфора и магния
• Оценку функции почек (креатинин, СКФ)
• Определение суточной экскреции кальция с мочой
• УЗИ почек для исключения нефрокальциноза и мочекаменной болезни
• Контроль плотности костной ткани каждые 1-2 года
• Регулярную оценку сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, артериальное давление)

Особое внимание уделяется профилактике гиперкальциурии, которая может приводить к образованию камней в почках и нарушению их функции. При превышении целевых показателей экскреции кальция с мочой может рассматриваться снижение дозы препаратов кальция или добавление тиазидных диуретиков, которые уменьшают кальциурию, но их применение у пожилых пациентов требует особой осторожности из-за риска электролитных нарушений и ортостатической гипотензии.

Взаимодействие терапии гипопаратиреоза с другими заболеваниями и лекарствами

У пожилых пациентов часто присутствуют множественные сопутствующие заболевания и соответствующая полипрагмазия, что создает потенциал для лекарственных взаимодействий и влияет на течение гипопаратиреоза. Например, прием петлевых диуретиков (фуросемид) увеличивает экскрецию кальция с мочой и может усугублять гипокальциемию, в то время как тиазидные диуретики, наоборот, снижают кальциурию.

Другие важные взаимодействия:

• Глюкокортикоиды снижают всасывание кальция в кишечнике
• Ингибиторы протонной помпы могут ухудшать всасывание карбоната кальция
• Противосудорожные препараты (фенитоин, фенобарбитал) ускоряют метаболизм витамина D
• Препараты железа и кальция следует принимать раздельно, так как они взаимно ухудшают всасывание
• Бисфосфонаты, используемые для лечения остеопороза, могут усугублять гипокальциемию

У пациентов с хронической болезнью почек коррекция доз препаратов кальция и витамина D должна проводиться с учетом степени снижения скорости клубочковой фильтрации. При тяжелой почечной недостаточности может потребоваться снижение доз или временная отмена терапии из-за риска гиперфосфатемии и эктопической кальцификации.

Немедикаментозные аспекты ведения пожилых пациентов с гипопаратиреозом

Диетические рекомендации играют важную роль в комплексном ведении пациентов с гипопаратиреозом. Однако у пожилых людей необходимо учитывать возрастные особенности питания, возможные трудности с пережевыванием пищи, снижение аппетита и риски недостаточности питания.

Рацион должен включать продукты, богатые кальцием: молочные продукты, зеленые листовые овощи, рыбу с мягкими костями (сардины, лосось). При этом важно умеренно потреблять продукты с высоким содержанием фосфора (красное мясо, обработанные продукты, газированные напитки), так как при гипопаратиреозе нарушено выведение фосфатов.

Адекватная гидратация важна для профилактики нефролитиаза, но у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью или почечной патологией объем жидкости может потребовать ограничения. Физическая активность, соответствующая возрасту и состоянию пациента, помогает поддерживать мышечную массу и снижает риск падений. Особое внимание следует уделять профилактике дефицита магния, который часто встречается у пожилых и может усугублять проявления гипокальциемии.

Список литературы

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — С. 567-580.
2. Фадеев В.В., Лесникова С.В. Гипопаратиреоз: клиника, диагностика, лечение. — Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2013. — Т. 9 (2). — С. 17-25.
3. Bilezikian J.P., Khan A., Potts J.T. и др. Гипопаратиреоз у взрослых: эпидемиология, диагностика, патофизиология, поражение органов-мишеней, лечение и задачи для будущих исследований. — Journal of Bone and Mineral Research, 2011. — Vol. 26(10). — P. 2317-2337.
4. Brandi M.L., Bilezikian J.P., Shoback D. и др. Ведение гипопаратиреоза: сводная информация и рекомендации. — Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2016. — Vol. 101(6). — P. 2273-2283.
5. Клинические рекомендации "Гипопаратиреоз". Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
6. Formenti A.M., Tecilazich F., Giubbini R. и др. Риск осложнений у пациентов с гипопаратиреозом: исследование типа nested case-control. — Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2021. — Vol. 106(4). — P. e1684-e1693.
7. Старкова К.Г. Руководство по клинической эндокринологии. — СПб.: Питер, 1996. — С. 234-245.