Противопоказания к бронхоскопии и когда процедуру не проводят

Противопоказания к бронхоскопии — это строгий перечень состояний, при которых проведение эндоскопического исследования дыхательных путей невозможно или сопряжено с высоким риском для жизни пациента. Бронхоскопия, или фибробронхоскопия (ФБС), является ценным диагностическим и лечебным методом, но ее выполнение требует тщательной оценки соотношения потенциальной пользы и возможного вреда. Понимание этих ограничений помогает врачам обеспечить максимальную безопасность, а пациентам — осознанно подойти к подготовке и принять взвешенное решение.

Абсолютные противопоказания к бронхоскопии

Абсолютные противопоказания — это ситуации, когда риск развития угрожающих жизни осложнений значительно превышает диагностическую или лечебную ценность процедуры. Проведение бронхоскопии в таких условиях категорически запрещено.

К ним относятся острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия. Эти состояния создают экстремальную нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Введение бронхоскопа и возможный спазм бронхов во время процедуры могут усугубить ишемию миокарда и привести к фатальным последствиям. Процедуру откладывают до стабилизации состояния пациента, обычно не менее чем на 4–6 недель после перенесенного инфаркта.

Неконтролируемые нарушения сердечного ритма, такие как желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, также являются абсолютным противопоказанием. Сама процедура, особенно если она проводится без седации, может спровоцировать стресс и усугубить аритмию. Сначала необходимо добиться стабильного ритма с помощью медикаментозной терапии или кардиоверсии.

Выраженная дыхательная недостаточность, при которой пациент не может поддерживать достаточный уровень оксигенации крови самостоятельно, является строгим ограничением. Бронхоскопия временно ухудшает вентиляцию легких, что может привести к критической гипоксии. Исключение составляют случаи, когда процедура проводится в условиях готовности к немедленному переводу на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) для устранения причины недостаточности, например, удаления инородного тела или крупного сгустка крови.

Острый инсульт представляет собой абсолютное противопоказание из-за нестабильности состояния пациента и риска повышения внутричерепного давления во время манипуляции. Процедуру откладывают до стабилизации неврологического статуса.

Тяжелый стеноз гортани, который делает технически невозможным или крайне опасным проведение инструмента через суженный просвет. Попытка введения бронхоскопа может привести к полной обструкции дыхательных путей и асфиксии.

Отказ пациента от проведения медицинского вмешательства или его законного представителя является юридически абсолютным противопоказанием. Врач обязан получить добровольное информированное согласие после разъяснения всех целей, рисков и альтернатив.

Относительные противопоказания к бронхоскопии

Относительные противопоказания — это состояния, при которых бронхоскопию можно провести, но с крайней осторожностью, дополнительной подготовкой и тщательным взвешиванием всех «за» и «против». Решение принимается консилиумом врачей, если потенциальная польза от информации или лечебного действия существенно выше возможных рисков.

Коагулопатии и тромбоцитопения связаны с риском развития профузного, трудноостанавливаемого кровотечения даже при минимальной травме слизистой оболочки бронхов во время забора биопсии или просто при касании инструментом. Если процедура жизненно необходима, ее проводят после предварительной трансфузии препаратов крови (свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы) для коррекции показателей свертывающей системы.

Тяжелая бронхиальная астма в стадии неполной ремиссии является относительным противопоказанием. Сама процедура может спровоцировать тяжелый бронхоспазм. Поэтому бронхоскопию проводят только после достижения максимально возможного контроля над заболеванием с помощью ингаляционных кортикостероидов и бронходилататоров, а также под усиленным медикаментозным прикрытием.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в стабильной форме, гипертоническая болезнь III степени требуют особой подготовки. Перед бронхоскопией необходима консультация кардиолога для коррекции терапии. Процедуру проводят под мониторингом артериального давления и ЭКГ, чтобы вовремя купировать возможные осложнения.

Хроническая почечная или печеночная недостаточность в тяжелой форме изменяют метаболизм и выведение лекарственных препаратов, используемых для седации и местной анестезии. Это требует тщательного подбора доз анестетиков и проведения процедуры в условиях готовности к оказанию реанимационной помощи.

Эпилепсия и психические заболевания в фазе обострения могут затруднить контакт с пациентом и повысить риск развития судорожного припадка на фоне стресса. Процедуру часто проводят под глубокой седацией или общим обезболиванием с участием анестезиолога-реаниматолога.

Высокая лихорадка и общие инфекционные заболевания являются временным относительным противопоказанием. Процедуру откладывают до снижения температуры и улучшения общего состояния, так как на ее фоне увеличивается риск осложнений и тяжелее переносится вмешательство.

Оценка рисков и подготовка при относительных противопоказаниях

При наличии относительных противопоказаний ключевое значение приобретает комплексная предпроцедурная подготовка. Ее цель — максимально стабилизировать состояние пациента и минимизировать вероятность нежелательных явлений.

Подготовка всегда начинается с консилиума. В обсуждении участвуют пульмонолог, анестезиолог-реаниматолог, а также профильные специалисты в зависимости от основного заболевания: кардиолог, гематолог, невролог, эндокринолог. Совместно они разрабатывают индивидуальный план, который включает медикаментозную коррекцию, определение оптимального метода обезболивания и мониторинга во время фибробронхоскопии.

Например, для пациента с ИБС это может означать усиление антиангинальной терапии за несколько дней до исследования. Для больного с бронхиальной астмой — курс преднизолона за сутки до и в день процедуры. Для пациента с нарушениями свертываемости крови — планирование трансфузии непосредственно перед манипуляцией.

Крайне важен выбор условий проведения. Во многих случаях при относительных противопоказаниях бронхоскопию целесообразно выполнять не в обычном эндоскопическом кабинете, а в операционной или отделении реанимации, где есть все необходимое оборудование для немедленного оказания помощи в случае развития осложнений.

Факторы, требующие особого внимания перед бронхоскопией

Помимо четких противопоказаний, существуют клинические ситуации, которые требуют повышенной бдительности врача и дополнительного обследования. Они не являются формальными противопоказаниями, но игнорирование этих факторов может привести к осложнениям.

К ним относится беременность, особенно в первом и третьем триместрах. Сама процедура несет потенциальный риск для плода, связанный с гипоксией у матери и воздействием лекарственных препаратов. Бронхоскопию проводят только по строгим жизненным показаниям у матери, с минимально возможной седацией и под контролем акушера-гинеколога.

Пожилой и старческий возраст сам по себе не является противопоказанием. Однако у таких пациентов чаще присутствует «букет» сопутствующих заболеваний (ИБС, аритмии, ХОБЛ), что требует особенно тщательной предварительной оценки и щадящей техники проведения исследования.

Наличие в анамнезе аллергических реакций на местные анестетики (лидокаин) или другие лекарства требует обязательного проведения аллергопроб или выбора альтернативных препаратов для обезболивания.

Следующая таблица наглядно суммирует ключевые противопоказания и действия врача:

Риски игнорирования противопоказаний к бронхоскопии

Пренебрежение противопоказаниями может привести к серьезным, а иногда и фатальным осложнениям. Наиболее грозными являются кардиологические катастрофы: развитие острого инфаркта миокарда или тяжелого нарушения ритма сердца на фоне стрессовой нагрузки и возможной гипоксии во время процедуры.

Со стороны дыхательной системы наибольший риск представляет возникновение острой дыхательной недостаточности, рефрактерного бронхоспазма или отека гортани, что может потребовать экстренной интубации трахеи и перевода на ИВЛ.

Выполнение бронхоскопии у пациента с нескорректированной коагулопатией чревато профузным бронхиальным кровотечением, которое крайне сложно остановить эндоскопическими методами. Это может потребовать экстренного хирургического вмешательства — резекции легкого.

У пациентов с нестабильной неврологической патологией (недавний инсульт, черепно-мозговая травма) процедура может спровоцировать резкий подъем внутричерепного давления и ухудшение неврологического статуса.

Таким образом, строгое соблюдение протокола оценки противопоказаний — это не бюрократическая формальность, а ключевой элемент безопасности пациента, который позволяет врачу получить ценную диагностическую информацию, не подвергая больного неоправданному риску.

Список литературы

1. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. — М.: Издательский дом «Атмосфера», 2021. — С. 256-260.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. — М.: Российское респираторное общество, 2024.
3. Овчаренко С.И., Шмелев Е.И., Амбарцумян Э.Г. Дифференциальная диагностика и лечение при синдроме легочной инфильтрации // Практическая пульмонология. — 2019. — № 2. — С. 3-10.
4. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). — 2024.
5. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD). — 2024.
6. Эндоскопия дыхательных путей: Руководство для врачей / Под ред. В.В. Архипова, Д.Г. Солдатова. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2018. — С. 78-85, 112-120.
7. Клинические рекомендации «Бронхоскопия диагностическая и лечебная у взрослых». — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2023.