Виды тромбоза глубоких вен и классификация по локализации и течению

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) представляет собой серьёзное состояние, при котором в глубоких венах, чаще всего нижних конечностей, образуются кровяные сгустки (тромбы). Понимание видов и классификации тромбоза глубоких вен по локализации и характеру течения является фундаментальным для оценки рисков, прогноза и дальнейшей тактики ведения пациента. Классификация помогает врачам точно определить масштаб проблемы, потенциальную угрозу для жизни и выбрать наиболее эффективную стратегию предотвращения осложнений, самым грозным из которых является тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА).

Классификация тромбоза глубоких вен по локализации

Локализация тромба напрямую влияет на симптоматику, риск осложнений и тактику лечения. Наиболее распространённой является классификация, основанная на анатомическом расположении поражённых вен.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается наиболее часто. Его принято разделять на проксимальный и дистальный. Проксимальный ТГВ — это образование тромбов в венах, расположенных выше коленного сустава. Сюда относятся подколенная, бедренная, глубокая вена бедра и подвздошные вены. Этот вид представляет наибольшую опасность, так как крупные тромбы из этих вен с большей вероятностью могут оторваться и с током крови попасть в лёгочную артерию, вызвав жизнеугрожающую ТЭЛА.

Дистальный ТГВ, или тромбоз вен голени, поражает вены ниже колена: передние и задние большеберцовые, малоберцовые и икроножные. Такие тромбы считаются менее опасными в плане риска массивной тромбоэмболии, однако требуют не менее пристального внимания, так как могут распространяться проксимально, превращаясь в более опасную форму.

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей встречается значительно реже. Основными причинами часто являются установка центральных венозных катетеров, наличие кардиостимуляторов или интенсивные физические нагрузки. Тромбы образуются в подключичной, подмышечной или плечевой венах. Хотя риск ТЭЛА при этой локализации ниже, чем при поражении нижних конечностей, он всё же существует и сопровождается специфическими симптомами, такими как отёк и боль в руке.

К более редким локализациям ТГВ относятся тромбоз вен внутренних органов, например вен портальной системы печени (пилефлебит), мезентериальных вен кишечника или почечных вен. Эти состояния часто возникают на фоне тяжёлых воспалительных или онкологических заболеваний и имеют собственную сложную клиническую картину.

Для наглядности основные локализации представлены в таблице:

Классификация тромбоза глубоких вен по характеру течения

Течение заболевания может быть различным: от острого, внезапно начинающегося состояния, до хронического процесса, который может годами напоминать о себе последствиями. От того, как протекает болезнь, зависит не только срочность оказания помощи, но и долгосрочный прогноз для пациента.

Острый тромбоз глубоких вен — это фаза активного образования и потенциального роста тромба. Она длится до 14-28 дней с момента появления первых симптомов. Именно в этот период риск отрыва тромба и развития ТЭЛА максимален. Симптомы обычно выражены ярко: распирающая боль, интенсивный отёк, изменение цвета кожи (цианоз или покраснение), локальное повышение температуры. Многие пациенты испытывают сильную тревогу, что абсолютно объяснимо. Именно на этом этапе важно немедленно обратиться за медицинской помощью для начала антикоагулянтной терапии, которая остановит рост тромба и предотвратит эмболию.

Подострый тромбоз глубоких вен является следующей фазой, которая длится примерно до 3 месяцев с момента начала заболевания. В этот период острые симптомы постепенно стихают. Тромб начинает организовываться — прорастает соединительной тканью и частично прирастает к стенке сосуда, что снижает, но не исключает полностью риск его миграции. Лечение в этой фазе продолжается, его целью является стабилизация тромба и профилактика рецидивов.

Хронический тромбоз глубоких вен или посттромботическая болезнь (посттромботический синдром) — это отдалённое последствие перенесённого острого ТГВ. Даже после успешного лечения тромб может не рассосаться полностью, а повреждённые клапаны вен перестают справляться со своей функцией. Это приводит к хроническому нарушению оттока крови из конечности. Симптомы включают постоянный отёк, усиливающийся к вечеру, чувство тяжести, боли, судороги в мышцах, а на поздних стадиях — появление трофических язв на коже. Развитие посттромботического синдрома подчёркивает важность не только экстренного лечения, но и длительного, иногда пожизненного наблюдения и соблюдения мер вторичной профилактики, таких как компрессионная терапия.

Формы тромбоза глубоких вен по клиническому течению

Помимо временной классификации, важно учитывать клиническую форму заболевания, которая определяет его проявления и тактику.

Окклюзивный тромбоз означает, что тромб полностью перекрыл просвет вены, остановив в ней кровоток. Это состояние хорошо визуализируется при ультразвуковом ангиосканировании и обычно имеет более выраженную клиническую картину с сильным отёком.

Пристеночный тромбоз характеризуется тем, что сгусток крови фиксирован к стенке сосуда и не полностью перекрывает его просвет. Кровоток сохраняется, что может делать симптомы менее заметными. Однако такой тромб, особенно флотирующий (подвижный), может быть не менее опасным из-за высокого риска отрыва.

Флотирующий тромбоз — самая опасная форма. Тромб имеет единственную точку фиксации к стенке вены, а его основная часть свободно движется в просвете сосуда под действием тока крови. Такой тромб крайне неустойчив и с высокой долей вероятности может превратиться в эмбол. Выявление флотирующего тромба требует незамедлительных и самых активных мер по предотвращению ТЭЛА, вплоть до установки кава-фильтра — специальной ловушки для тромбов в нижней полой вене.

Список литературы

1. Савельев В.С. Флебология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
2. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений». Общероссийская общественная организация «Ассоциация флебологов России», 2015.
3. Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., Гаврилов С.Г. и соавт. Острые тромбозы магистральных вен. — Consilium Medicum, 2005. — Т. 7, № 4. — С. 12-17.
4. ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2019). — European Heart Journal, 2020, Volume 41, Issue 4.
5. Клинические рекомендации «Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) при травме». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
6. Bauer K.A., Huisman M.V. Венозная тромбоэмболия: механизмы, лечение и информированность населения. — Hematology, 2005.
7. Злотников С.М., Котовщикова Е.Ф. Посттромбофлебитический синдром: современные подходы к диагностике и лечению. — Анналы хирургии, 2018, Т. 23, № 1. — С. 44-50.