Осложнения тромбоза глубоких вен и долгосрочные последствия

Осложнения тромбоза глубоких вен представляют собой серьезную угрозу для здоровья и жизни, требуя особого внимания как в острой фазе, так и на протяжении многих лет после перенесенного заболевания. Наиболее опасным острым осложнением является тромбоэмболия легочной артерии, которая может привести к летальному исходу, а среди долгосрочных последствий лидирует хроническая венозная недостаточность, значительно ухудшающая качество жизни. Понимание этих рисков — первый и ключевой шаг к их эффективной профилактике и контролю, позволяющий сохранить активность и предотвратить инвалидизацию.

Тромбоэмболия легочной артерии как острое осложнение ТГВ

Тромбоэмболия легочной артерии является самым грозным и жизнеугрожающим осложнением тромбоза глубоких вен, возникающим при отрыве фрагмента тромба и его миграции с током крови в сосуды легких. Это состояние требует немедленной медицинской помощи, так как закупорка крупных легочных артерий нарушает кровоснабжение легких и сердечную деятельность, создавая прямую угрозу для жизни. Риск развития ТЭЛА наиболее высок в первые дни и недели после формирования тромба, особенно если он локализован в проксимальных отделах нижних конечностей (подколенная, бедренная, подвздошная вены).

Симптомы могут варьироваться от внезапной одышки и острой боли в груди до катастрофического падения артериального давления и остановки сердца. Важно знать, что в некоторых случаях ТЭЛА может протекать малосимптомно, что не уменьшает ее опасности. Своевременная диагностика и начало антикоагулянтной терапии при ТГВ направлены в первую очередь на предотвращение этого фатального осложнения путем стабилизации тромба и предотвращения его роста и фрагментации.

Посттромботический синдром и хроническая венозная недостаточность

Посттромботический синдром является самым частым долгосрочным последствием тромбоза глубоких вен, развивающимся у значительной части пациентов в течение одного-двух лет после перенесенного острого события. Его основой является хроническая венозная недостаточность — стойкое нарушение оттока крови из конечности, вызванное повреждением клапанного аппарата вен и их стенок самим тромбозом и последующим воспалительным процессом. Клапаны перестают смыкаться плотно, что приводит к обратному току крови и ее застою.

Это состояние проявляется целым комплексом симптомов, которые могут прогрессировать с течением времени. К ним относятся стойкие отеки, усиливающиеся к вечеру и после длительного пребывания в статичном положении, чувство тяжести и распирания в ногах, ноющие боли, а также трофические нарушения кожи. Последние являются наиболее тяжелым проявлением: кожа становится сухой, пигментированной (приобретает коричневатый оттенок), на ней может развиться экзема, а в конечном итоге — плохо заживающие трофические язвы. Профилактика ПТС является одной из главных целей длительного лечения после ТГВ.

Рецидив тромбоза глубоких вен

Перенесенный тромбоз глубоких вен является мощным фактором риска развития повторного эпизода заболевания. Вероятность рецидива существенно варьируется и зависит от первоначальной причины тромбоза. Если тромбоз был спровоцирован временным фактором (например, крупной операцией, травмой или длительной иммобилизацией), то после устранения этого фактора риск повторного события снижается. Однако если тромбоз глубоких вен развился без явного провоцирующего фактора (идиопатический) или на фоне стойких факторов риска (онкологическое заболевание, тяжелые наследственные тромбофилии), вероятность рецидива остается высокой на протяжении всей жизни.

Каждый последующий эпизод тромбоза усугубляет повреждение венозной системы, многократно увеличивая риск развития и тяжесть течения посттромботического синдрома. Именно для предотвращения рецидивов назначается длительная, иногда пожизненная, антикоагулянтная терапия. Решение о ее продолжительности принимается врачом на основе индивидуальной оценки соотношения риска повторного тромбоза и риска кровотечений у конкретного пациента.

Факторы, влияющие на риск развития осложнений ТГВ

Вероятность и тяжесть отдаленных последствий тромбоза глубоких вен неодинакова для всех пациентов. На прогноз влияет совокупность нескольких ключевых факторов, понимание которых помогает спрогнозировать течение болезни и усилить профилактические меры в группах высокого риска.

Наибольшее значение имеет уровень локализации первичного тромба. Проксимальные тромбозы (выше колена) несут в себе значительно более высокий риск как тромбоэмболии легочной артерии, так и последующего развития тяжелого посттромботического синдрома по сравнению с тромбозами вен голени. Важную роль играет полнота реканализации — процесс естественного растворения тромба организмом. Если проходимость вены восстанавливается плохо и медленно, это ухудшает отдаленный прогноз.

Индивидуальные особенности пациента также вносят свой вклад. К неуправляемым факторам относится возраст — у пожилых пациентов восстановление происходит медленнее, а риски выше. К управляемым факторам относится соблюдение предписанной терапии (прием антикоагулянтов), ношение компрессионного трикотажа, коррекция веса и отказ от курения. Наличие онкологического заболевания является одним из самых мощных факторов, ассоциированных с высоким риском как рецидива ТГВ, так и его осложнений.

Профилактика долгосрочных последствий тромбоза

Эффективная профилактика осложнений начинается с момента постановки диагноза и продолжается многие годы. Стратегия основана на трех китах: адекватная антикоагулянтная терапия, эластическая компрессия и модификация образа жизни. Антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь) являются краеугольным камнем лечения, так как они предотвращают рост существующего тромба, образование новых и существенно снижают риск рецидива. Длительность их приема определяет врач.

Ношение медицинского компрессионного трикотажа 2-3 класса компрессии — второй обязательный элемент профилактики посттромботического синдрома. Компрессия создает каркас, поддерживающий ослабленные вены, улучшает работу мышечно-венозной помпы голени и способствует оттоку крови, тем самым борясь с отеками и застоем. Носить его рекомендуется ежедневно на протяжении всего дня, снимая на ночь. К немедикаментозным методам относится поддержание здорового веса, регулярная двигательная активность (ходьба, плавание, лечебная физкультура), отказ от курения и употребления алкоголя, а также приподнятое положение ног во время отдыха.

Список литературы

1. Савельев В.С. Флебология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
2. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен». Утверждены Минздравом России, 2020 г.
3. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый венозный тромбоз: руководство для врачей. — М.: Литтерра, 2006. — 134 с.
4. Kearon C., Akl E.A., Comerota A.J. et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. — 2012. — Vol. 141 (2 Suppl). — P. e419S-e496S.
5. ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2019) // European Heart Journal. — 2020. — Vol. 41. — P. 543–603.
6. Коган Е.А., Баркаган З.С. Тромбофилии и тромбозы: руководство для врачей. — М.: Практическая медицина, 2015. — 208 с.