Стадии и формы посттромботической болезни вен нижних конечностей

Посттромботическая болезнь вен нижних конечностей (ПТБ) представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, которое развивается как осложнение после перенесенного тромбоза глубоких вен. Это состояние характеризуется нарушением венозного оттока из-за повреждения клапанного аппарата и стенок сосудов, что приводит к целому ряду симптомов и требует понимания его стадийности для правильного подхода к ведению пациента. Знание классификации и форм посттромботической болезни позволяет не только оценить текущее состояние, но и прогнозировать дальнейшее развитие событий, что критически важно для предотвращения инвалидизации.

Что такое посттромботическая болезнь и почему важно знать ее стадии

Посттромботическая болезнь (посттромботический синдром) является прямым следствием перенесенного острого тромбоза. В процессе рассасывания тромба (реканализации) происходит повреждение внутренней поверхности вены и разрушение ее клапанов, которые в норме препятствуют обратному току крови. Это приводит к хронической венозной недостаточности — неспособности вен адекватно обеспечивать отток крови от ног к сердцу. Понимание стадии ПТБ необходимо, так как от этого зависит тактика наблюдения, частота обследований и комплекс применяемых мер для замедления прогрессирования заболевания и улучшения качества жизни.

Многие пациенты ошибочно полагают, что после успешного лечения острого тромбоза проблема решена окончательно. К сожалению, риск развития ПТБ остается высоким, и ее проявления могут возникнуть спустя месяцы или даже годы. Осведомленность о стадиях помогает осознать хронический характер процесса и мотивирует на постоянное соблюдение рекомендаций, что является краеугольным камнем успешного управления этим состоянием.

Классификация и стадии посттромботической болезни

В мировой и отечественной практике для унификации подхода к диагностике и лечению используется несколько классификаций, которые описывают тяжесть посттромботической болезни. Они учитывают как субъективные жалобы пациента, так и объективные данные осмотра и инструментальных исследований.

Наиболее распространенной является клиническая часть международной классификации CEAP (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological), которая применяется для всех форм хронических заболеваний вен, включая ПТБ.

Клинический класс (С) по классификации CEAP:

• С0: Видимые или пальпируемые признаки заболевания вен отсутствуют.
• С1: Телеангиэктазии (сосудистые «звездочки») или ретикулярные вены.
• С2: Варикозное расширение вен.
• С3: Отеки, которые обычно проходят после ночного отдыха.
• С4: Трофические изменения кожи и подкожной клетчатки. Этот класс делится на два подкласса:
  • С4a: Гиперпигментация (потемнение кожи) или экзема.
  • С4b: Липодерматосклероз (уплотнение кожи и подкожной клетчатки) или белая атрофия кожи.
• С5: Зажившая трофическая язва.
• С6: Открытая (активная) трофическая язва.

Помимо CEAP, в России часто используется классификация В.С. Савельева, которая более детально описывает именно посттромботические изменения:

• Стадия I: Отеки, чувство тяжести и распирания в конечности, усиливающиеся к вечеру.
• Стадия II: Стойкие отеки, гиперпигментация кожи, индурация (уплотнение) подкожной клетчатки, появление варикозно-расширенных вен.
• Стадия III: Формирование трофической язвы (может быть как заживающей, так и открытой).

Формы посттромботической болезни нижних конечностей

Течение посттромботической болезни может приобретать различные формы, которые определяются преобладанием тех или иных патологических процессов. Выделение форм помогает более точно описать клиническую картину у конкретного пациента.

Основные формы ПТБ:

• Отечно-болевая форма. Проявляется выраженным отеком конечности, который сопровождается чувством распирания, тяжести и болью по ходу сосудистых пучков. Боль обычно усиливается при длительном стоянии или сидении и уменьшается при придании ноге возвышенного положения.
• Варикозная форма. На первый план выступает значительное варикозное расширение подкожных вен. Это происходит из-за того, что кровь из глубоких вен, где нарушен отток, сбрасывается в поверхностные, перегружая их. Именно при этой форме наиболее высок риск развития трофических нарушений.
• Язвенная форма. Является самой тяжелой и характеризуется формированием трофической язвы. Язва обычно локализуется на внутренней поверхности нижней трети голени (в области «лодыжки») — это так называемая «язвенная зона». Ее появлению предшествуют длительные трофические изменения кожи.
• Смешанная форма. Наиболее распространенный вариант, при котором у пациента присутствуют в различной степени выраженности отек, варикозное расширение вен и трофические нарушения кожи.

Таблица стадий посттромботической болезни и их основных проявлений

Для наглядного сравнения ключевых характеристик разных стадий посттромботического синдрома можно использовать следующую таблицу.

От чего зависит прогрессирование стадий ПТБ

Скорость перехода посттромботической болезни из одной стадии в другую не является предопределенной и зависит от совокупности множества факторов. Ключевую роль играет исходная протяженность и локализация тромбоза — чем массивнее был тромбоз, тем выше риск быстрого развития тяжелых форм ПТБ. Немаловажное значение имеет эффективность и своевременность лечения острой фазы, а также последующее соблюдение пациентом всех рекомендаций.

Важнейшим модифицируемым фактором является компрессионная терапия. Регулярное ношение правильно подобранного компрессионного трикотажа — это не просто вспомогательная мера, а доказанный способ снижения венозного давления и замедления прогрессирования клапанной недостаточности. Отказ от компрессии значительно ускоряет переход к стадии трофических нарушений. Также на течение болезни влияют образ жизни, наличие избыточного веса, уровень физической активности (особенно полезны виды спорта, задействующие мышечно-венозную помпу голени — ходьба, плавание) и повторные эпизоды тромбозов.

Список литературы

1. Савельев В.С. Флебология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
2. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г. и др. Хронические заболевания вен нижних конечностей у работающих лиц: клинические рекомендации. — М., 2019.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. — Ассоциация флебологов России, 2018.
4. Eklof B., Rutherford R.B., Bergan J.J. et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement // Journal of Vascular Surgery. — 2004. — Vol. 40(6). — P. 1248-1252.
5. Калачев И.А., Стойко Ю.М., Затевахин И.И. Посттромботическая болезнь: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения // Анналы хирургии. — 2015. — № 2. — С. 10-16.
6. Куперман М.И., Шевченко Ю.Л., Царенко И.А. Тромбоэмболия легочных артерий: руководство для врачей. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. — 311 с.