Посттромботическая болезнь вен при беременности и после родов

Посттромботическая болезнь вен (ПТБ) является частым и серьезным осложнением перенесенного тромбоза глубоких вен, особенно актуальным в период беременности и после родов. Это хроническое состояние, при котором нарушается нормальный отток крови из нижних конечностей из-за повреждения венозных клапанов и стенок сосудов после рассасывания тромба. Беременность сама по себе создает дополнительные предпосылки для развития и усугубления венозной патологии из-за гормональных изменений и механического давления растущей матки. Понимание специфики ПТБ в этот особый период жизни женщины критически важно для сохранения ее здоровья и благополучия плода.

Что такое посттромботическая болезнь и почему она обостряется при беременности

Посттромботическая болезнь представляет собой хроническую венозную недостаточность, развивающуюся как исход тромбоза глубоких вен. После перенесенного тромбоза просвет вены хотя и восстанавливается, но ее клапаны, обеспечивающие односторонний ток крови к сердцу, часто разрушаются или повреждаются. Это приводит к обратному току крови (рефлюксу) и ее застою в ногах. Беременность является мощным провоцирующим фактором для манифестации или ухудшения течения ПТБ по нескольким причинам. Прогестерон, уровень которого значительно возрастает, расслабляет гладкую мускулатуру стенок сосудов, приводя к их расширению и снижению тонуса. Растущая матка сдавливает крупные венозные стволы в брюшной полости и малом тазу, создавая механическое препятствие для оттока крови от нижних конечностей. Кроме того, увеличивается объем циркулирующей крови и ее свертываемый потенциал, что является естественным механизмом подготовки к родам, но повышает риски при уже существующей венозной патологии.

Симптомы посттромботической болезни во время беременности и после родов

Клиническая картина ПТБ у беременных и недавно родивших женщин может варьироваться от едва заметного дискомфорта до тяжелых, изнуряющих проявлений. Симптомы часто прогрессируют с увеличением срока беременности и достигают пика в третьем триместре. После родов состояние может значительно улучшиться, но часто сохраняется, требуя дальнейшего наблюдения и лечения.

Ключевые симптомы, на которые следует обратить внимание:

• Отеки: Стойкие, усиливающиеся к вечеру отеки голеней и стоп, которые не проходят полностью после ночного отдыха. Отечность обычно более выражена на той ноге, где изначально произошел тромбоз.
• Боль и тяжесть: Чувство распирания, ноющая боль и усталость в ногах, особенно после длительного стояния или сидения.
• Изменения кожи: Кожа на пораженной конечности может приобретать синюшный или багровый оттенок, становиться сухой, появляется зуд. На поздних стадиях развивается гиперпигментация (потемнение кожи) за счет отложения гемосидерина.
• Варикозное расширение вен: Появление новых или увеличение уже существовавших варикозно расширенных подкожных вен, которые выступают в виде извитых синюшных тяжей.
• Трофические нарушения: В тяжелых, запущенных случаях на коже голени, особенно в области лодыжек, могут появляться плохо заживающие язвы.

Важно дифференцировать обычные отеки беременных, которые, как правило, симметричны и нестойки, от отеков, вызванных ПТБ, которые асимметричны и имеют тенденцию к прогрессированию.

Диагностика посттромботической болезни у беременных

Диагностика ПТБ при беременности требует особого подхода, так как золотой стандарт — рентгеноконтрастная флебография — в этот период противопоказан из-за потенциального риска облучения плода. Поэтому основным и абсолютно безопасным методом диагностики является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДС). Это исследование сочетает в себе обычное УЗИ для визуализации структуры сосудов и допплерографию для оценки скорости и направления кровотока. С его помощью можно достоверно оценить состояние глубоких и поверхностных вен, выявить признаки перенесенного тромбоза (утолщение стенок, наличие остаточных масс), обнаружить несостоятельность клапанов и патологический рефлюкс крови. Осмотр флеболога и подробный сбор анамнеза (истории предыдущих тромбозов) остаются ключевым первым шагом в постановке диагноза.

Ведение беременности и родов при посттромботической болезни

Наличие ПТБ не является противопоказанием для вынашивания беременности и естественных родов, однако такая беременность требует пристального внимания акушера-гинеколога и флеболога и относится к категории высокого риска. Основная цель ведения — предотвратить рецидив тромбоза и минимизировать проявления хронической венозной недостаточности.

Тактика ведения включает:

• Назначение компрессионной терапии: Ношение медицинского компрессионного трикотажа 2-3 класса компрессии является краеугольным камнем лечения и профилактики. Чулки или колготки создают внешний каркас для сосудов, поддерживая их тонус и значительно улучшая отток крови.
• Медикаментозная терапия: При высоком риске тромбозов может быть назначена антикоагулянтная терапия (препараты низкомолекулярного гепарина), которая не проникает через плацентарный барьер и безопасна для плода. Флеботоники (венотоники) применяются с осторожностью и только по строгим показаниям врача, оценивающего соотношение пользы и потенциального риска.
• Модификация образа жизни: Рекомендуются регулярные пешие прогулки, исключение длительного стояния и сидения, положение лежа с приподнятыми на 15-20 см ногами несколько раз в день, выполнение специальной гимнастики для улучшения венозного оттока.
• Планирование родов: В большинстве случаев возможны естественные роды. Для профилактики венозного застоя во время потуг роженице рекомендуется бинтовать ноги эластичными бинтами или оставаться в компрессионном трикотаже. Эпидуральная анестезия может быть полезной, так как она способствует расширению сосудов ног и улучшению кровотока. Кесарево сечение проводится по акушерским показаниям и является дополнительным фактором риска тромбоза, что требует особого протокола профилактики.

Посттромботическая болезнь после родов и грудное вскармливание

Послеродовой период является не менее опасным в плане риска тромбоэмболических осложнений. Гормональный фон постепенно нормализуется, давление матки на сосуды исчезает, однако изменения в системе свертывания крови сохраняются еще в течение 6-8 недель. Тактика ведения ПТБ в этот период становится более активной. Продолжается ношение компрессионного трикотажа. Вопрос о медикаментозной терапии решается индивидуально. Если женщина получала низкомолекулярные гепарины во время беременности, их прием обычно продолжают в течение как минимум 6 недель после родов. Многие флеботоники совместимы с грудным вскармливанием, но их назначение должно быть строго обосновано врачом. Физическая активность (ходьба, гимнастика) очень важна для восстановления нормального кровообращения. Несмотря на занятость с новорожденным, необходимо находить время для отдыха с приподнятыми ногами.

Профилактика прогрессирования посттромботической болезни

Профилактические меры при ПТБ носят пожизненный характер и особенно важны для женщин, планирующих последующие беременности.

Основные рекомендации по профилактике включают в себя следующие пункты:

• Постоянное или курсовое ношение компрессионного трикотажа 2 класса компрессии, особенно в периоды повышенных нагрузок на венозную систему (длительные перелеты, статичные нагрузки, беременность).
• Поддержание оптимального веса тела.
• Регулярная физическая активность, направленная на работу мышечно-венозной помпы голени (ходьба, плавание, велосипед).
• Исключение длительных статических нагрузок (не стоять и не сидеть подолгу без движения), ношения обуви на высоком каблуке.
• Приподнимание ног во время отдыха.
• Достаточное потребление жидкости для поддержания нормальной реологии крови.
• Планирование последующей беременности совместно с флебологом и акушером-гинекологом для разработки индивидуального плана профилактики рецидивов с ранних сроков.

Соблюдение этих мер позволяет значительно улучшить качество жизни, снизить частоту и выраженность осложнений ПТБ и безопасно реализовать репродуктивную функцию.

Список литературы

1. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Голованова О.В., и соавт. Хронические заболевания вен нижних конечностей у беременных. Федеральные клинические рекомендации. – М., 2018.
2. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И., и соавт. Флебология: руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001.
3. Клинические рекомендации «Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), тромбозы поверхностных вен, посттромботическая болезнь, тромбофилии» (утв. Минздравом России), 2021.
4. Bates SM, Rajasekhar A, Middeldorp S, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Advances. 2018.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. 2015.
6. James AH, Bates SM, Bauer KA, et al. Management of Venous Thromboembolism in Pregnancy. Guidelines from the American Society of Hematology. 2019.