Туберкулез центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов

Туберкулез центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов представляет собой особо тяжелую и жизнеугрожающую форму сочетанной инфекции, требующую немедленной диагностики и комплексного лечения. Это осложнение развивается при значительном угнетении иммунитета и характеризуется стремительным прогрессированием, высоким риском необратимых неврологических повреждений и летальности. Понимание специфики заболевания, его ранних признаков и современных подходов к терапии критически важно для сохранения жизни и здоровья пациентов.

Механизм развития и причины туберкулеза ЦНС при ВИЧ

Сочетание вируса иммунодефицита человека и микобактерии туберкулеза создает условия для быстрого поражения головного мозга и его оболочек. ВИЧ-инфекция постепенно разрушает клетки иммунной системы, в первую очередь CD4-лимфоциты, которые играют ключевую роль в противотуберкулезной защите. При снижении их уровня ниже 200 клеток/мкл резко возрастает риск активации латентной туберкулезной инфекции или быстрого прогрессирования вновь приобретенной. Микобактерии с током крови проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая воспаление мозговых оболочек (менингит), формирование очагов (туберкулем) в веществе мозга или спинальный арахноидит.

Ключевые симптомы и клиническая картина

Симптоматика туберкулеза центральной нервной системы у пациентов с ВИЧ часто бывает стертой и атипичной, что затрудняет раннюю диагностику. Классическая картина менингита с высокой температурой, ригидностью затылочных мышц и светобоязнью может отсутствовать, особенно на поздних стадиях иммунодефицита.

Наиболее частые неврологические проявления включают:

• Стойкую головную боль, которая плохо купируется обычными анальгетиками и постепенно нарастает;
• Тошноту и повторяющуюся рвоту, не связанную с приемом пищи;
• Постепенное угнетение сознания: от легкой заторможенности и спутанности до сопора и комы;
• Очаговую неврологическую симптоматику: судороги, слабость в конечностях, асимметрию лица, нарушение речи;
• Поражение черепных нервов, чаще всего зрительного и слухового.

У многих пациентов отмечаются общие симптомы: длительный субфебрилитет, ночная потливость, значительная потеря веса и выраженная слабость.

Особенности диагностики туберкулеза ЦНС

Диагностика требует комплексного подхода, так как ни один метод не обладает стопроцентной чувствительностью. Люмбальная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) является обязательным и наиболее информативным этапом.

Характерные изменения в ликворе включают:

• Повышение уровня белка;
• Снижение концентрации глюкозы;
• Умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (увеличение количества клеток).

Однако у ВИЧ-положительных пациентов эти показатели могут быть менее выражены. Решающее значение имеет обнаружение микобактерии туберкулеза. Для этого применяют микроскопию мазка ЦСЖ с окраской по Цилю-Нильсену, посев на питательные среды (хотя результат приходится ждать несколько недель) и современные молекулярно-генетические тесты, такие как ПЦР (полимеразная цепная реакция) и тесты на основе технологии Xpert MTB/RIF. Последние позволяют не только выявить ДНК микобактерии, но и определить ее устойчивость к рифампицину в течение нескольких часов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга является более чувствительным методом визуализации по сравнению с компьютерной томографией (КТ). МРТ позволяет выявить характерные признаки: базальный менингит с усилением контраста, гидроцефалию, множественные мелкие очаги (гранулемы) и инфаркты мозга вследствие воспаления сосудов.

Подходы к лечению и ведению пациентов

Лечение туберкулеза центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных должно начинаться немедленно при малейшем подозрении на диагноз, не дожидаясь результатов всех анализов. Опоздание с терапией значительно ухудшает прогноз. Терапия является комплексной и включает несколько обязательных компонентов.

Основу составляет интенсивная четырехкомпонентная противотуберкулезная терапия (ПТП) первого ряда. В схему входят изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Важной особенностью является использование препаратов, хорошо проникающих через гематоэнцефалический барьер. При подтвержденной устойчивости микобактерий схему корректируют, включая препараты резерва. Одновременно необходимо начать антиретровирусную терапию (АРВТ) для подавления вируса иммунодефицита человека и восстановления иммунного статуса. Вопрос времени начала АРВТ решается индивидуально, но обычно ее стараются начать в первые 2–8 недель после старта ПТП под тщательным наблюдением из-за риска развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета.

Помимо этиотропной терапии, активно применяется патогенетическое и симптоматическое лечение. Для снижения воспаления и профилактики рубцовых изменений в оболочках мозга практически всегда назначают кортикостероиды (преднизолон или дексаметазон). Также проводится коррекция внутричерепного давления, противосудорожная терапия и нейропротекторное лечение.

Прогноз и возможные осложнения

Прогноз зависит от своевременности начала лечения, степени угнетения иммунитета и наличия осложнений. Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют добиться излечения, однако риск остаточных неврологических нарушений остается высоким.

К наиболее частым осложнениям перенесенного туберкулезного менингита относятся:

• Гидроцефалия (нарушение оттока ликвора), которая может потребовать хирургического шунтирования;
• Стойкие парезы и параличи, нарушения зрения и слуха;
• Эпилепсия и судорожный синдром;
• Когнитивные нарушения: ухудшение памяти, снижение интеллекта.

Наилучшие результаты наблюдаются у тех пациентов, кто сразу обращается за специализированной помощью и строго соблюдает все рекомендации по комплексной терапии обеих инфекций.

Список литературы

1. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Чуканова В.П. Туберкулез органов дыхания у взрослых, сочетанный с ВИЧ-инфекцией: клиника, диагностика, лечение. Клинические рекомендации. — М., 2018.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза центральной нервной системы. — М.: Российское общество фтизиатров, 2017.
3. Global Tuberculosis Report 2022. — Geneva: WHO, 2022.
4. Туберкулез: учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. В.И. Литвинова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
5. Handbook of HIV and Tuberculosis Co-Infection / Edited by G. Friedland. — Geneva: WHO Press, 2017.
6. Карачунский М.А., Белозеров Е.С. Неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции и СПИДе. — СПб.: СпецЛит, 2015.