Туберкулез центральной нервной системы: симптомы, диагностика и лечение

Туберкулез центральной нервной системы (ТЦНС) — это тяжелая форма внелегочного туберкулеза, при которой микобактерии поражают головной мозг, его оболочки или спинной мозг. Заболевание развивается при распространении инфекции из первичного очага, чаще всего из легких, и без своевременного лечения приводит к серьезным неврологическим осложнениям или летальному исходу. Раннее выявление туберкулеза центральной нервной системы критически важно для сохранения жизни и функций нервной системы, поскольку промедление в диагностике и терапии необратимо ухудшает прогноз.

Что такое туберкулез центральной нервной системы и как он развивается

Туберкулез ЦНС — это инфекционно-воспалительное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis). Патоген попадает в нервную систему гематогенным путем (через кровь) из других очагов инфекции в организме. Наиболее часто развивается туберкулезный менингит — воспаление мягких оболочек мозга, реже — формирование туберкулем (ограниченных воспалительных узлов) в веществе головного или спинного мозга. Заболевание опасно тем, что воспаление и отек приводят к сдавлению жизненно важных структур мозга, нарушению кровообращения и ликвородинамики.

Причины и группы риска по туберкулезу ЦНС

Единственная причина развития туберкулеза центральной нервной системы — инфицирование микобактерией туберкулеза. Однако заболевание манифестирует не у всех инфицированных. Ключевую роль играет состояние иммунной системы. В группу высокого риска входят:

• Лица с ВИЧ-инфекцией и другими иммунодефицитными состояниями;
• Дети раннего возраста, особенно не вакцинированные БЦЖ;
• Пациенты, получающие терапию иммуносупрессорами (например, при аутоиммунных заболеваниях или после трансплантации органов);
• Лица с активным легочным или внелегочным туберкулезом в анамнезе;
• Люди, проживающие в неблагоприятных социально-бытовых условиях, с недостаточным питанием.

Важно понимать, что туберкулез центральной нервной системы не является высококонтагиозным заболеванием в быту. Он развивается как осложнение уже существующей в организме инфекции.

Симптомы и первые признаки туберкулеза центральной нервной системы

Клиническая картина туберкулеза ЦНС разнообразна и зависит от формы заболевания и локализации очага. Симптомы развиваются подостро, в течение нескольких недель, что часто приводит к запоздалой диагностике. Настораживающими ранними признаками являются:

• Длительная головная боль, плохо купируемая обычными анальгетиками;
• Постепенное повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37–38°C);
• Немотивированная слабость, утомляемость, потеря аппетита;
• Тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи.

По мере прогрессирования заболевания присоединяются менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, светобоязнь, повышенная чувствительность к звукам), очаговая неврологическая симптоматика (судороги, парезы конечностей, нарушения речи, зрения или слуха), угнетение сознания вплоть до комы. Появление этих симптомов — прямое показание к немедленной госпитализации.

Методы диагностики туберкулеза центральной нервной системы

Диагностика туберкулеза ЦНС комплексная и требует сочетания клинических, лабораторных и инструментальных методов. Основная сложность заключается в низкой концентрации микобактерий в ликворе (спинномозговой жидкости), что требует высокоточных методов их обнаружения.

Наиболее информативным исследованием является люмбальная пункция с последующим анализом ликвора. Для туберкулезного менингита характерно повышение уровня белка, лимфоцитарный плеоцитоз и снижение уровня глюкозы. Для подтверждения туберкулезной этиологии проводится ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция) ликвора, которая выявляет ДНК микобактерий, а также посев на специальные среды, хотя последний метод занимает несколько недель.

Из визуализирующих методов ключевую роль играет МРТ (магнитно-резонансная томография) головного и спинного мозга с контрастным усилением. МРТ позволяет выявить признаки базального менингита (усиление контраста в основании мозга), гидроцефалию, туберкулемы, ишемические очаги и абсцессы. КТ (компьютерная томография) менее информативна для оценки мягких тканей, но может быть полезна на начальном этапе для исключения других причин симптомов.

Обязательным этапом является поиск первичного очага инфекции с помощью рентгенографии или КТ органов грудной клетки, а также обследование на ВИЧ-инфекцию.

Современные подходы к лечению туберкулеза ЦНС

Лечение туберкулеза центральной нервной системы длительное, комплексное и проводится исключительно в специализированном стационаре. Оно преследует две главные цели: уничтожение возбудителя и борьба с осложнениями.

Основу терапии составляет длительная (не менее 9–12 месяцев) комбинация из четырех противотуберкулезных препаратов первого ряда: изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола. Терапия начинается с интенсивной фазы, часто с внутривенного или эндолюмбального введения препаратов для создания высокой концентрации в ликворе, с последующим переходом на таблетированные формы.

Параллельно с химиотерапией назначают кортикостероиды (например, дексаметазон). Они подавляют воспалительную реакцию, уменьшают отек мозга и риск развития спаек, что значительно снижает вероятность таких осложнений, как гидроцефалия и инсульт. Доза и длительность приема кортикостероидов индивидуальны и постепенно снижаются под контролем врача.

Симптоматическая терапия включает назначение противоотечных, противосудорожных, обезболивающих препаратов и коррекцию электролитных нарушений. При развитии окклюзионной гидроцефалии может потребоваться нейрохирургическое вмешательство — установка шунта для отвода избытка ликвора.

Возможные осложнения и последствия туберкулеза ЦНС

Даже при успешном излечении инфекции туберкулез центральной нервной системы может оставлять после себя стойкие неврологические нарушения. Их характер и выраженность зависят от своевременности начала лечения и тяжести первоначального поражения.

К наиболее частым осложнениям относятся:

• Гидроцефалия (нарушение оттока ликвора, приводящее к повышению внутричерепного давления);
• Когнитивные нарушения: ухудшение памяти, снижение концентрации внимания;
• Очаговый неврологический дефицит: парезы, параличи, нарушения речи, зрения, слуха;
• Эпилепсия, судорожный синдром;
• Нарушения гормонального фона вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы.

Эти последствия требуют длительной реабилитации с участием неврологов, логопедов, физиотерапевтов и психологов. Раннее начало лечения — главный фактор, позволяющий минимизировать риск их развития.

Прогноз и профилактика туберкулеза центральной нервной системы

Прогноз при туберкулезе ЦНС остается серьезным и напрямую зависит от сроков начала специфической терапии. При ранней диагностике и адекватном лечении возможно полное выздоровление. Однако при позднем обращении летальность достигает высоких показателей, а у выживших пациентов часто сохраняются инвалидизирующие осложнения.

Профилактика включает в себя меры общегосударственного и индивидуального уровня. Ключевое значение имеет вакцинация БЦЖ новорожденных, которая хоть и не защищает на 100%, но эффективно предотвращает развитие тяжелых генерализованных форм туберкулеза, в том числе и туберкулеза ЦНС, у детей. Для взрослых важнейшими мерами являются ежегодное флюорографическое обследование, своевременное выявление и лечение легочных форм туберкулеза, что предотвращает его распространение в организме. Лица из групп риска должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением у фтизиатра.

Список литературы

1. Мишин В.Ю. Туберкулез с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. — М.: БИНОМ, 2019. — 256 с.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза центральной нервной системы у взрослых. — М.: Российское общество фтизиатров, 2022.
3. Global Tuberculosis Report 2023. — Geneva: World Health Organization, 2023.
4. Шевченко Ю.Л., Белова Е.В. Неврологические осложнения туберкулеза. — СПб.: СпецЛит, 2017. — 175 с.
5. Туберкулез: руководство для врачей / Под ред. М.И. Перельмана. — М.: Медицина, 2020. — 512 с.
6. Thwaites G.E., van Toorn R., Schoeman J. Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers // The Lancet Neurology. — 2013. — Vol. 12(10). — P. 999–1010.
7. Федеральные клинические рекомендации по организации и проведению химиопрофилактики туберкулеза. — М.: Министерство здравоохранения РФ, 2021.