Изжога при рефлюксе желчи: почему антациды не всегда помогают

Изжога при рефлюксе желчи возникает из-за заброса желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок и пищевод, что принципиально отличается от кислотного рефлюкса и объясняет неэффективность стандартных антацидов. Желчь, обладая щелочными свойствами, не нейтрализуется препаратами, предназначенными для снижения кислотности, а ее повреждающее действие на слизистые оболочки требует совершенно иного терапевтического подхода. Понимание этого механизма является ключом к выбору правильной тактики лечения и облегчению состояния.

Механизм развития желчного рефлюкса и природа изжоги

Желчный рефлюкс, или дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), представляет собой патологическое состояние, при котором содержимое двенадцатиперстной кишки, включая желчь, ферменты и кишечный сок, перемещается обратно в желудок, а иногда и выше — в пищевод. В норме пилорический сфинктер, расположенный на выходе из желудка, предотвращает такой обратный заброс. Его несостоятельность, обусловленная операциями (например, удалением желчного пузыря), хроническими заболеваниями или нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, является основной причиной развития ДГР.

Желчные кислоты, входящие в состав желчи, обладают мощным детергентным (повреждающим) действием. Они растворяют защитный слизистый барьер на стенках желудка и пищевода, делая их уязвимыми для агрессивных факторов. Это приводит к химическому ожогу, воспалению и появлению характерного чувства жжения — изжоги. Важно отметить, что это жжение вызывается не кислотой, а щелочной средой и непосредственным раздражающим действием желчных кислот, что и является причиной неудачи терапии антацидами.

Принципиальные отличия кислотного и желчного рефлюкса

Ключевое различие между кислотным и желчным рефлюксом заключается в природе рефлюктата — вещества, которое забрасывается обратно. При кислотном рефлюксе это желудочный сок с высокой концентрацией соляной кислоты. При желчном — щелочная смесь желчи, панкреатических ферментов и кишечного сока. Это фундаментальное отличие определяет не только симптоматику, но и тактику лечения.

Антациды и ингибиторы протонной помпы (ИПП) разработаны специально для нейтрализации или подавления выработки соляной кислоты. Они эффективно справляются со своей задачей при кислотном рефлюксе. Однако против щелочной желчи они бессильны. Более того, снижая кислотность в желудке, ИПП могут даже создавать более благоприятные условия для выживания желчных кислот, которые особенно агрессивны в нейтральной или слабокислой среде. Поэтому их применение при доказанном желчном рефлюксе может быть не только бесполезным, но и потенциально усугубляющим проблему без сопутствующей терапии.

Почему стандартные антациды не работают при желчном рефлюксе

Антациды — это группа препаратов, механизм действия которых основан на химической нейтрализации уже выделенной соляной кислоты в просвете желудка. Их основу составляют соли алюминия, магния, кальция или натрия, которые вступают в реакцию с кислотой, образуя воду и нейтральные соли.

При контакте со щелочной желчью антациды не вступают в значимую химическую реакцию. Они не могут нейтрализовать желчные кислоты или уменьшить их повреждающее действие на слизистую оболочку. Таким образом, прием антацида может временно облегчить симптомы за счет плацебо-эффекта или воздействия на сопутствующую кислотность, но принципиально не решает проблему желчного ожога. Это подобно попытке потушить огонь бензином: средство не только не помогает, но и может навредить, маскируя истинную причину изжоги и отдаляя момент постановки правильного диагноза.

Диагностика желчного рефлюкса

Поскольку симптомы кислотного и желчного рефлюкса часто схожи (изжога, отрыжка, боль в эпигастрии), ключевое значение имеет точная диагностика. Самостоятельный прием антацидов без установления причины изжоги может смазать клиническую картину. Для подтверждения дуоденогастрального рефлюкса используются несколько методов.

Наиболее информативным методом является суточная pH-метрия. Однако для диагностики именно щелочного рефлюкса используется импеданс-pH-метрия. Этот метод позволяет дифференцировать тип рефлюктата (кислый, слабокислый, щелочной) и оценить его высоту заброса в пищевод. Дополнительно может назначаться фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), в ходе которой врач визуально оценивает состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, отмечает наличие желчи в желудке и признаки воспаления. Биопсия может подтвердить наличие желчного рефлюкса по характерным изменениям клеток.

Подходы к лечению изжоги при желчном рефлюксе

Терапия желчного рефлюкса направлена на связывание желчных кислот, нормализацию моторики желудочно-кишечного тракта и защиту слизистой оболочки. В отличие от кислотного рефлюкса, здесь применяются другие группы препаратов.

Препаратами выбора часто являются прокинетики, которые нормализуют сократительную активность пищеварительного тракта и способствуют правильному, однонаправленному движению пищи. Другая ключевая группа — препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Эта желчная кислота изменяет пул желчных кислот в организме на менее токсичные и менее повреждающие формы, снижая их агрессивное действие. Для защиты слизистой оболочки применяются лекарства на основе альгиновой кислоты, которые при контакте с желудочным соком образуют плотный гелевый барьер-плот, механически препятствующий забросу содержимого в пищевод. Также используются гастропротекторы, такие как ребамипид, которые усиливают выработку защитной слизи и ускоряют восстановление поврежденных тканей.

Коррекция образа жизни и питания

Медикаментозная терапия будет неполной без коррекции образа жизни и пищевых привычек. Основная цель — уменьшить нагрузку на пищеварительную систему и минимизировать вероятность заброса.

Рекомендуется частое дробное питание небольшими порциями. Это предотвращает перерастяжение желудка и снижает давление на пилорический сфинктер. Следует исключить продукты, способствующие расслаблению сфинктера и раздражающие слизистую: жирную, жареную, острую пищу, кофе, шоколад, цитрусовые, газированные напитки, алкоголь. После приема пищи не рекомендуется принимать горизонтальное положение в течение 2–3 часов, чтобы сила тяжести помогала удерживать содержимое желудка на месте. Спать лучше с приподнятым на 15–20 см изголовьем кровати. Важно избегать тесной одежды и поясов, давящих на область живота.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. — Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 2017. — Т. 27. — № 4. — С. 75–95.
2. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 480 с.
3. Шептулин А.А. Дуоденогастральный рефлюкс: современные подходы к диагностике и лечению. — Клиническая медицина. — 2015. — № 6. — С. 18–22.
4. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. — Am J Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101 (8). — P. 1900–1920.
5. Richter J.E., Rubenstein J.H. Presentation and Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease. — Gastroenterology. — 2018. — Vol. 154 (2). — P. 267–276.