Суточная рН-метрия для диагностики заброса желчи в желудок

Суточная рН-метрия — это золотой стандарт диагностики заброса желчи в желудок, позволяющий с высокой точностью оценить кислотность в верхних отделах пищеварительного тракта на протяжении 24 часов. Данная процедура незаменима для выявления дуоденогастрального рефлюкса, когда содержимое двенадцатиперстной кишки, включая желчь, попадает назад в желудок, вызывая повреждение его слизистой оболочки. Исследование предоставляет объективные данные о частоте, продолжительности и интенсивности эпизодов патологического заброса, что критически важно для подбора эффективной терапии и предотвращения таких осложнений, как рефлюкс-гастрит или пищевод Барретта.

Что такое суточная рН-метрия и как она выявляет желчь

Суточная рН-метрия — это длительное измерение кислотности (уровня pH) в просвете желудка и пищевода с помощью специального тонкого зонда с датчиком на конце. Для диагностики именно желчного рефлюкса ключевое значение имеет мониторинг в антральном отделе желудка (ближе к выходу в кишечник). Нормальная среда желудка — кислая (pH 1,5–2,0), в то время как желчь имеет щелочную реакцию (pH выше 7,0). Резкий и стойкий подъем pH в желудке выше 4,0, особенно после приема пищи, является прямым указанием на попадание в него щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки, основным компонентом которого и является желчь.

Современные приборы для суточной pH-метрии (интрагастральной pH-метрии) фиксируют не только абсолютные значения кислотности, но и длительность каждого эпизода, их связь с приемами пищи, положением тела и жалобами пациента. Все данные записываются на портативный регистратор, который пациент носит с собой. Это позволяет анализировать состояние в условиях повседневной активности, что значительно повышает достоверность диагностики по сравнению с разовыми исследованиями.

Показания к проведению суточной pH-метрии

Назначение суточной pH-метрии желудка обосновано при наличии у пациента симптомов, указывающих на возможный дуоденогастральный рефлюкс, особенно если стандартные методы обследования (например, ФГДС) не выявили очевидных причин дискомфорта.

Ключевые показания для проведения исследования включают:

• Тупые боли и чувство тяжести в верхних отделах живота после еды.
• Частая отрыжка с горьким привкусом (признак попадания желчи).
• Тошнота и периодическая рвота с примесью желчи.
• Неэффективность стандартной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) при лечении гастрита или ГЭРБ.
• Подозрение на щелочной (желчный) рефлюкс после операций на желудке (резекция, гастрэктомия).

Как подготовиться к процедуре суточной pH-метрии

Качественная подготовка — залог получения точных и информативных результатов. Процедура требует соблюдения ряда правил для минимизации влияния внешних факторов на кислотность желудка.

За несколько дней до исследования необходимо отменить прием препаратов, влияющих на секрецию желудочного сока. Конкретный список и сроки отмены определяет лечащий врач. Как правило, это ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) за 7 дней, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (фамотидин) за 48 часов, антациды и спазмолитики — за 24 часа до процедуры.

В день установки зонда следует отказаться от курения, приема пищи и жидкостей как минимум за 6–8 часов до визита в клинику. Это необходимо для установки датчика на пустой желудок. Многих пациентов беспокоит сам процесс введения зонда. Важно знать, что используется тонкий и гибкий катетер, а перед процедурой часто проводится местная анестезия корня языка для снижения рвотного рефлекса. Дискомфорт обычно минимален и быстро проходит.

Как проходит процедура мониторинга

После местной анестезии врач через носовой ход (трансназально) вводит тонкий зонд, на конце которого закреплен pH-датчик. Прохождение зонда через носоглотку и пищевод в желудок контролируется для точного позиционирования датчика в нужном отделе (чаще всего на 5–10 см ниже нижнего пищеводного сфинктера для желудочного мониторинга). Правильность установки часто подтверждают с помощью рентгена.

После установки зонд фиксируется пластырем на щеке, а его наружный конец подключается к небольшому портативному регистратору, который пациент носит на поясе или на ремне через плечо. Далее в течение 24 часов пациент ведет обычный образ жизни, соблюдая полученные инструкции:

• Ведет дневник, где отмечает время приема пищи (с указанием продукта), время принятия горизонтального положения (сон), появление любых симптомов (боль, тошнота, изжога, отрыжка) и их интенсивность.
• Соблюдает стандартный режим питания (3 основных приема пищи, не допуская переедания), избегая продуктов, резко стимулирующих или снижающих кислотность (кофе, газированные напитки, цитрусовые, острое, алкоголь).
• Избегает водных процедур, чтобы не намочить аппаратуру.

Через сутки пациент возвращается в клинику для безболезненного извлечения зонда и передачи регистратора с данными для анализа врачом.

Расшифровка результатов суточной pH-метрии

Анализ данных — сложный процесс, который проводит врач-гастроэнтеролог или функциональный диагност. Компьютерная программа строит график изменения pH за все время исследования, который затем сопоставляется с дневником пациента.

Основная задача — выявить эпизоды патологического заброса желчи. О дуоденогастральном рефлюксе свидетельствуют:

• Быстрый подъем pH в желудке до значений 6,0–8,0, особенно после приема пищи.
• Длительность таких эпизодов (общее время, в течение которого pH был выше 4,0).
• Количество эпизодов рефлюкса за сутки.
• Наличие четкой связи подъема pH с появлением симптомов, отмеченных в дневнике (например, горькая отрыжка возникала именно в момент зафиксированного щелочного заброса).

Для наглядности основные параметры оценки представлены в таблице:

На основании этих данных формулируется заключение о наличии, степени тяжести и характере дуоденогастрального рефлюкса, что является фундаментом для назначения целенаправленной терапии.

Альтернативные и дополнительные методы диагностики

Хотя суточная pH-метрия желудка является наиболее точным методом подтверждения желчного рефлюкса, в клинической практике она часто используется в комбинации с другими исследованиями для формирования полной картины заболевания.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) — первоочередной метод, позволяющий визуально оценить состояние слизистой оболочки желудка и пищевода, выявить признаки желчи в желудочном содержимом, воспаление, атрофию и метаплазию. Однако ФГДС — это моментальный снимок, который может не застать сам эпизод рефлюкса.

Для непосредственного обнаружения желчных кислот в желудочном соке может применяться билиметрия — исследование аспирированного во время ФГДС содержимого желудка. Это подтверждает факт присутствия желчи, но не дает информации о динамике процесса.

В специализированных центрах может проводиться импеданс-pH-метрия. Это более современный метод, который, в отличие от стандартной pH-метрии, позволяет дифференцировать тип рефлюксата: он определяет, является ли забрасываемое содержимое кислым, слабокислым или щелочным (желчным), а также фиксирует сам факт рефлюкса (движение жидкости), даже если он не вызывает изменения pH.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 480 с.
2. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. — М., 2020.
3. Линар Е.Ю. Дуоденогастральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит: клиника, диагностика, лечение // Клиническая медицина. — 2008. — № 6. — С. 9–14.
4. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus // American Journal of Gastroenterology. — 2006. — Vol. 101(8). — P. 1900–1920.
5. Galmiche J.P., Hatlebakk J., Attwood S. et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial // JAMA. — 2011. — Vol. 305(19). — P. 1969–1977.