Рефлюкс-эзофагит: как заброс кислоты из желудка повреждает пищевод

Рефлюкс-эзофагит — это воспалительное заболевание пищевода, возникающее из-за регулярного заброса агрессивного желудочного содержимого. Этот процесс, известный как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), повреждает слизистую оболочку пищевода, вызывая характерные симптомы и потенциально приводя к серьезным осложнениям. Понимание механизмов этого повреждения является ключом к осознанному контролю над заболеванием и предотвращению его прогрессирования.

Механизм повреждения пищевода при рефлюкс-эзофагите

Повреждение пищевода происходит из-за нарушения естественного барьера между желудком и пищеводом и длительного воздействия агрессивных факторов. Нижний пищеводный сфинктер (НПС) — это круговая мышца, которая в норме смыкается после прохождения пищи в желудок, предотвращая обратный заброс. При его ослаблении или неполном смыкании возникает гастроэзофагеальный рефлюкс.

Слизистая оболочка пищевода, в отличие от желудка, не защищена от действия соляной кислоты и пищеварительных ферментов. Желудочный сок обладает крайне низким уровнем pH (кислой средой), что вызывает химический ожог стенок пищевода. Длительный контакт с кислотой запускает каскад воспалительных реакций: повреждаются клетки поверхностного слоя, нарушается их способность к восстановлению, развивается отек и покраснение слизистой. Со временем это может привести к образованию эрозий и язв.

Помимо соляной кислоты, значительный повреждающий эффект оказывает фермент пепсин, расщепляющий белки, а при дуоденогастральном рефлюксе — желчные кислоты и лизолецитин из двенадцатиперстной кишки. Их сочетание с желудочным соком многократно усиливает разрушительное действие на слизистую.

Симптомы, указывающие на повреждение пищевода

Симптоматика рефлюкс-эзофагита напрямую отражает степень раздражения и воспаления пищевода. Наиболее характерным признаком является изжога — чувство жжения за грудиной, которое часто усиливается после еды, в положении лежа или при наклонах. Многие пациенты также испытывают регургитацию — заброс кислого или горького содержимого в ротовую полость или глотку.

К другим, менее очевидным, но важным симптомам относятся:

• Боль или затруднение при глотании (одинофагия и дисфагия), которые могут сигнализировать о выраженном воспалении или сужении пищевода.
• Загрудинные боли, не связанные с сердечной деятельностью, которые часто имитируют приступ стенокардии.
• Хронический кашель, першение в горле, осиплость голоса и ощущение кома в горле (глобус), возникающие из-за раздражения кислотой верхних дыхательных путей и гортани.

Важно отметить, что интенсивность изжоги не всегда коррелирует со степенью повреждения слизистой. У некоторых пациентов с тяжелыми формами эзофагита симптомы могут быть умеренными, что опасно из-за риска поздней диагностики.

Факторы, усиливающие заброс кислоты и повреждение

Ряд факторов способствует ослаблению нижнего пищеводного сфинктера и повышению внутрибрюшного давления, создавая условия для рефлюкса. Понимание этих факторов позволяет скорректировать образ жизни и снизить частоту эпизодов заброса.

Ключевые провоцирующие факторы включают:

• Погрешности в диете: употребление жирной, жареной, острой пищи, шоколада, цитрусовых, томатов, кофе и газированных напитков, которые расслабляют НПС или напрямую раздражают слизистую.
• Вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем значительно снижают тонус сфинктера.
• Ожирение, особенно абдоминального типа, которое приводит к постоянному повышению давления внутри брюшной полости и механическому поддавливанию желудка.
• Беременность, при которой растущая матка оказывает аналогичное давление.
• Привычка ложиться или наклоняться сразу после приема пищи.
• Ношение тугой одежды, корсетов и ремней.
• Прием некоторых лекарственных препаратов (например, нитратов, блокаторов кальциевых каналов, теофиллина), снижающих тонус гладкой мускулатуры.

Классификация и степени тяжести рефлюкс-эзофагита

Для унификации диагностики и определения тактики лечения используется эндоскопическая классификация, которая описывает видимые изменения слизистой оболочки пищевода. Наиболее распространена классификация по Savary-Miller и модифицированная Лос-Анджелесская классификация (LA).

Степени тяжести рефлюкс-эзофагита по Лос-Анджелесской классификации:

Прогрессирование от степени А к степени D свидетельствует о нарастании тяжести воспаления и повышает риски развития осложнений.

Возможные осложнения хронического рефлюкс-эзофагита

Длительно существующий без адекватного лечения рефлюкс-эзофагит может привести к структурным изменениям в пищеводе, которые значительно ухудшают качество жизни и требуют более сложного лечения.

Наиболее серьезными осложнениями являются:

• Пищевод Барретта: предраковое состояние, при котором многослойный плоский эпителий пищевода замещается цилиндрическим эпителием, характерным для кишечника. Это состояние является адаптационной реакцией на постоянное повреждение кислотой, но значительно повышает риск развития аденокарциномы пищевода.
• Стриктура (сужение) пищевода: формируется из-за рубцевания глубоких язв и хронического воспаления. Проявляется прогрессирующим затруднением при проглатывании твердой, а затем и жидкой пищи.
• Язва пищевода: глубокий дефект слизистой оболочки, который может приводить к кровотечениям (проявляется рвотой с кровью или черным дегтеобразным стулом) и сильным болям.
• Кровотечение: может быть как острым, массивным из язвы, так и хроническим, скрытым из эрозий, приводящим к развитию анемии.

Осознание потенциальных последствий подчеркивает важность своевременной диагностики и строгого соблюдения рекомендаций, направленных на контроль кислотного рефлюкса и защиту слизистой оболочки пищевода.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2017. — Т. 27, № 4. — С. 75–95.
2. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: в 2 т. / под ред. Э. Фаучи, Д. Каспера, Д. Лонго и др.; пер. с англ. — М.: Практика, 2005. — Т. 1. — С. 1726–1733.
3. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: пособие для врачей. — М.: Медпрактика-М, 2009. — 40 с.
4. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A., Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. — 2005. — Vol. 54, № 5. — P. 710–717.
5. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease // The American Journal of Gastroenterology. — 2013. — Vol. 108, № 3. — P. 308–328.
6. Лапина Т.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 128 с.