Лечение редких форм эзофагита: подходы к инфекционному и эозинофильному типу

Лечение редких форм эзофагита, таких как инфекционный и эозинофильный эзофагит, требует специализированного подхода, основанного на точной диагностике и понимании механизмов развития заболевания. Эти состояния существенно отличаются от более распространенного рефлюкс-эзофагита и имеют уникальные протоколы терапии, направленные на устранение конкретной причины воспаления. Правильно подобранное лечение позволяет контролировать симптомы, предотвращать осложнения и значительно улучшать качество жизни пациентов.

Что такое инфекционный и эозинофильный эзофагит

Инфекционный и эозинофильный эзофагит — это две различные формы воспаления пищевода, каждая со своей причиной и механизмом развития. Инфекционный эзофагит возникает при поражении слизистой оболочки патогенными микроорганизмами, такими как грибы рода Candida, вирусы герпеса или цитомегаловирус, и часто развивается на фоне сниженного иммунитета. Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) — это хроническое иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся накоплением в ткани пищевода эозинофилов, особого типа лейкоцитов, что связано с аллергическими реакциями или иммунным ответом на пищевые антигены.

Ключевое отличие этих форм от распространенного рефлюкс-эзофагита заключается в первопричине. Если при рефлюксе воспаление вызвано забросом желудочного содержимого, то здесь триггеры иные: инфекционные агенты или иммунологическая реакция. Это объясняет, почему стандартные препараты для снижения кислотности, эффективные при ГЭРБ, часто не работают при этих редких формах. Многие пациенты, долгое время безуспешно лечившиеся от «изжоги», испытывают облегчение, когда наконец устанавливается правильный диагноз и начинается целевая терапия.

Диагностика редких форм эзофагита

Точная диагностика — критически важный первый шаг, без которого невозможно назначить адекватное лечение. Она основана на комбинации эндоскопического исследования с биопсией и гистологическим анализом, а также на данных клинической картины и, в некоторых случаях, лабораторных тестов.

Эндоскопическая картина может быть весьма характерной. При кандидозном эзофагите видны белые творожистые налеты, при герпетическом — множественные мелкие язвы. Для эозинофильного эзофагита типичными признаками являются продольные борозды, кольца пищевода (симптом «трахеизации»), белые экссудативные пятна и хрупкость слизистой. Однако внешний вид не всегда однозначен, поэтому золотым стандартом является гистологическое исследование биоптатов — фрагментов ткани, взятых из разных отделов пищевода.

Для постановки диагноза «эозинофильный эзофагит» необходимо обнаружение 15 и более эозинофилов в поле зрения при большом увеличении микроскопа в биоптате из пищевода, при этом в биоптатах из желудка и двенадцатиперстной кишки количество эозинофилов должно быть в норме. Это позволяет исключить другие заболевания, например ГЭРБ, при которой также может наблюдаться небольшое повышение эозинофилов. Дополнительно могут назначаться аллергологические исследования (анализы на специфические иммуноглобулины E, кожные прик-тесты) для выявления потенциальных пищевых триггеров ЭоЭ.

Подходы к лечению инфекционного эзофагита

Лечение инфекционного эзофагита напрямую зависит от типа выявленного возбудителя. Терапия всегда направлена на эрадикацию конкретного микроорганизма с помощью соответствующих противомикробных препаратов.

Наиболее распространенная форма — кандидозный эзофагит. Для его лечения применяются противогрибковые препараты из класса азолов, такие как флуконазол. При неэффективности или резистентности возбудителя могут использоваться другие средства, например вориконазол или амфотерицин B. Курс лечения обычно составляет 14–21 день, а его эффективность контролируется клинически (исчезновение боли при глотании) и эндоскопически.

Для лечения вирусного эзофагита, вызванного вирусом простого герпеса (ВПГ) или цитомегаловирусом (ЦМВ), применяются противовирусные препараты. При ВПГ-эзофагите назначают ацикловир или валацикловир, а при ЦМВ — ганцикловир или валганцикловир. Важно понимать, что эти инфекции часто возникают у людей с иммунодефицитом (например, при ВИЧ-инфекции, после трансплантации органов, на фоне химиотерапии), поэтому параллельно необходимо корректировать состояние иммунной системы, если это возможно.

Критически важным аспектом является полное прохождение курса лечения, даже если симптомы исчезли раньше. Преждевременная отмена препарата может привести к рецидиву инфекции и развитию устойчивости микроорганизмов к терапии.

Подходы к лечению эозинофильного эзофагита

Лечение эозинофильного эзофагита носит комплексный характер и нацелено на подавление воспаления и устранение его причины — иммунного ответа на триггеры. Оно базируется на трех главных стратегиях: диетотерапия, медикаментозное лечение и, в рефрактерных случаях, дилатация пищевода.

Диетотерапия считается краеугольным камнем лечения, особенно у детей, но успешно применяется и у взрослых. Ее цель — выявить и исключить из рациона пищевые аллергены, провоцирующие воспаление. Существует несколько подходов:

• Элиминационная диета на основе тестирования: исключаются продукты, на которые выявлена положительная аллергическая реакция.
• Эмпирическая элиминационная диета: последовательное исключение основных групп аллергенов (например, молока, яиц, пшеницы, сои, орехов, морепродуктов).
• Элементная диета: полный переход на специальные аминокислотные смеси, не вызывающие иммунного ответа. Это наиболее эффективный, но и самый сложный для соблюдения метод.

Медикаментозная терапия направлена на контроль воспаления. Препаратами первой линии являются топические кортикостероиды, которые не всасываются в кровь, а действуют местно на слизистую пищевода. К ним относится флутиказон, который распыляется в ротовой полости и проглатывается, и будесонид, который принимается в виде вязкой суспензии. Это позволяет минимизировать системные побочные эффекты, характерные для длительного приема стероидов в таблетках. Для контроля сопутствующих симптомов, таких как изжога, могут временно назначаться ингибиторы протонной помпы, хотя они и не влияют на основное воспаление при ЭоЭ.

В случае формирования стриктур (сужений) пищевода, которые затрудняют прохождение пищи, применяется эндоскопическая дилатация — процедура аккуратного механического расширения просвета. Это не лечение самого воспаления, а метод устранения его последствий, который всегда должен сочетаться с противовоспалительной терапией.

Возможные осложнения и важность контроля

Без адекватного лечения обе формы редкого эзофагита могут привести к серьезным осложнениям. При инфекционном эзофагите существует риск распространения инфекции, формирования глубоких язв, кровотечений и, в крайних случаях, перфорации пищевода. При эозинофильном эзофагите хроническое воспаление приводит к ремоделированию стенки пищевода — замещению нормальной ткани фиброзной. Это вызывает его сужение (стриктуры) и нарушение моторики, что проявляется постоянным чувством кома в горле и частыми застреваниями пищи (пищевыми болюсами), требующими неотложной медицинской помощи.

Именно поэтому после подбора эффективной терапии необходимо постоянное динамическое наблюдение. Контроль осуществляется каждые 3–6 месяцев на первом этапе, а затем реже, при достижении ремиссии. Оценка эффективности включает не только опрос о симптомах, но и повторные эндоскопические исследования с биопсией для подтверждения гистологической ремиссии (снижения количества эозинофилов). Это позволяет объективно оценить, сработала ли диета или лекарство, и вовремя скорректировать тактику.

Прогноз и качество жизни

Прогноз при инфекционном и эозинофильном эзофагите в целом благоприятный при условии своевременной диагностики и строгого соблюдения назначенной терапии. Инфекционный эзофагит обычно удается полностью купировать курсом противомикробных препаратов, хотя возможны рецидивы у пациентов с первичным иммунодефицитом.

Эозинофильный эзофагит — это хроническое заболевание, требующее длительного, часто пожизненного контроля. Однако современные методы лечения позволяют достичь стойкой ремиссии, полностью купировать симптомы и предотвратить развитие осложнений. Качество жизни пациентов значительно повышается: исчезает боль, страх перед приемом пищи, нормализуется питание. Важно сформировать реалистичные ожидания: лечение направлено на контроль болезни, а не на ее полное излечение. Приверженность терапии и регулярное наблюдение у гастроэнтеролога — залог долгосрочного успеха.

Сравнительная таблица подходов к лечению

Следующая таблица наглядно демонстрирует ключевые различия в терапевтических подходах к двум основным редким формам эзофагита.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Болезни пищевода. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 352 с.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита. — М.: Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2018.
3. Dellon E.S., Gonsalves N., Hirano I., Furuta G.T., Liacouras C.A., Katzka D.A. ACG Clinical Guideline: Evidenced Based Approach to the Diagnosis and Management of Esophageal Eosinophilia and Eosinophilic Esophagitis (EoE) // American Journal of Gastroenterology. — 2013. — Vol. 108. — P. 679–692.
4. Ливзан М.А., Мозговой С.И. Оппортунистические инфекции пищевода: клиника, диагностика, лечение // Клиническая медицина. — 2015. — № 8. — С. 18–23.
5. Lucendo A.J., Molina-Infante J., Arias Á., von Arnim U., Bredenoord A.J., Bussmann C., et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults // United European Gastroenterology Journal. — 2017. — Vol. 5(3). — P. 335–358.