Операция при эзофагите: когда фундопликация становится необходимостью

Операция фундопликации при эзофагите становится необходимой, когда длительное воспаление пищевода, вызванное забросом желудочного содержимого, не поддается консервативному лечению и создает реальную угрозу развития серьезных осложнений. Это хирургическое вмешательство направлено на восстановление нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера и создание механического препятствия для рефлюкса, тем самым устраняя причину воспаления и позволяя слизистой оболочке пищевода полностью зажить.

Что такое эзофагит и почему развивается рефлюкс

Эзофагит — это воспаление слизистой оболочки пищевода. Наиболее частая его форма — рефлюкс-эзофагит, который возникает из-за постоянного заброса агрессивного желудочного сока в пищевод. В норме этому препятствует нижний пищеводный сфинктер — мышечное кольцо, работающее как клапан. При его ослаблении или нарушении моторики желудочно-кишечного тракта развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ведущим проявлением которой и является эзофагит. Хроническое воспаление может привести к изменению структуры слизистой, образованию язв, кровотечений и даже предраковым состояниям.

Показания к операции фундопликации

Фундопликация рекомендуется не всем пациентам с ГЭРБ, а только при наличии строгих показаний, когда польза от операции значительно превышает потенциальные риски. Многих беспокоит, что хирургическое лечение — это крайняя мера, однако в определенных ситуациях оно является единственным способом остановить прогрессирование болезни и избежать необратимых последствий.

Основными показаниями к проведению фундопликации являются:

• Неэффективность максимально подобранной медикаментозной терапии, включая ингибиторы протонной помпы в высоких дозах, при условии, что пациент соблюдает все рекомендации по питанию и образу жизни.
• Развитие осложнений эзофагита, таких как пищевод Барретта (предраковое состояние), стриктуры (сужения) пищевода, повторяющиеся кровотечения из эрозий и язв.
• Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров, которая анатомически способствует выраженному рефлюксу и не может быть скорректирована консервативно.
• Нежелание пациента пожизненно принимать лекарственные препараты при подтвержденной высокой эффективности хирургического лечения в его случае.
• Внепищеводные проявления ГЭРБ, серьезно ухудшающие качество жизни: бронхообструктивный синдром, хронический ларингит, упорный кашель, не поддающиеся стандартной терапии.

Суть операции фундопликации по Ниссену

Фундопликация по Ниссену — это «золотой стандарт» антирефлюксной хирургии. Цель операции — создать манжету из дна желудка, которую оборачивают вокруг нижней части пищевода на 360 градусов. Эта манжета выполняет роль искусственного клапана, который предотвращает обратный заброс содержимого желудка, но при этом не мешает нормальному прохождению пищи вниз при глотании. Сегодня эта операция в большинстве случаев выполняется лапароскопическим доступом — через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке. Такой подход значительно сокращает травматичность, уменьшает послеоперационные боли и ускоряет восстановление пациента по сравнению с открытой операцией.

Альтернативы классической фундопликации

Помимо классической методики по Ниссену, существуют ее модификации, которые могут быть применены в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Например, частичная фундопликация по Тупе (на 270 градусов) или по Дору (на 180 градусов) может быть рекомендована пациентам с нарушенной моторикой пищевода, чтобы снизить риск развития такого послеоперационного осложнения, как дисфагия (нарушение глотания). Выбор конкретной методики всегда основывается на данных комплексного предоперационного обследования, включая эндоскопию, рН-метрию и манометрию пищевода.

Подготовка к фундопликации и необходимое обследование

Тщательное предоперационное обследование критически важно для успеха операции и минимизации рисков. Оно необходимо для подтверждения диагноза, оценки степени повреждения пищевода и исключения других причин симптомов. Пациенту будет необходимо пройти ряд исследований.

Ключевые этапы предоперационного обследования включают:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией: для визуальной оценки состояния слизистой пищевода, подтверждения эзофагита, исключения пищевода Барретта и взятия образцов ткани.
• Суточная рН-импедансометрия пищевода: это исследование позволяет объективно зафиксировать количество и характер рефлюксов (кислые, слабокислые, газовые) в течение 24 часов, подтверждая их связь с симптомами.
• Высокоразрешающая манометрия пищевода: оценивает сократительную способность и координацию работы мышц пищевода, что крайне важно для выбора типа фундопликации (полная или частичная).
• Контрастная рентгенография желудка с барием: помогает выявить и оценить размеры грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также исключить другие анатомические нарушения.

Восстановление и жизнь после фундопликации

Период восстановления после лапароскопической фундопликации обычно протекает достаточно быстро. Пациенты проводят в стационаре 2–3 дня. В первые недели необходимо соблюдать специальную диету, чтобы не создавать нагрузку на формирующуюся манжету. Понимание этапов восстановления помогает настроиться на позитивный лад и сформировать реалистичные ожидания.

Основные этапы послеоперационного периода:

• Первые 2–4 недели: жидкая и пюреобразная пища, питание небольшими порциями 5–6 раз в день. Исключается твердая, грубая, острая и кислая пища.
• 1–2 месяца: постепенное расширение диеты до мягкой пищи. Важно тщательно пережевывать пищу.
• Через 2–3 месяца: возможен переход к обычному питанию с сохранением принципов дробного питания и исключением продуктов, провоцирующих рефлюкс (кофе, шоколад, жирное, острое).
• В первые месяцы возможно ощущение затруднения при глотании (дисфагия) или вздутия живота, что обычно проходит по мере адаптации и уменьшения послеоперационного отека.

Подавляющее большинство пациентов отмечают значительное улучшение качества жизни: исчезает изжога, становится возможным отказаться от постоянного приема лекарств, снижается тревога по поводу возможных осложнений эзофагита.

Риски и возможные осложнения операции

Как и любое хирургическое вмешательство, фундопликация несет в себе определенные риски. Однако при выполнении опытным хирургом лапароскопическим доступом их вероятность минимальна. Осложнения могут включать реакцию на анестезию, кровотечение, инфицирование, повреждение окружающих органов (селезенки, печени, желудка, пищевода). Специфическими осложнениями, связанными непосредственно с этой операцией, являются: дисфагия (затрудненное глотание), синдром газового вздутия (невозможность отрыгнуть воздух, что приводит к вздутию), рецидив рефлюкса и повреждение блуждающего нерва. Риск этих осложнений тщательно оценивается перед операцией, а их профилактике уделяется большое внимание во время ее выполнения.

Сравнение эффективности операции и консервативной терапии

Решение об операции всегда принимается совместно пациентом и врачом на основе взвешивания всех за и против. Медикаментозная терапия эффективно контролирует симптомы у большинства пациентов, но не устраняет причину рефлюкса. После отмены препаратов симптомы, как правило, возвращаются. Фундопликация же направлена на радикальное устранение механической причины заброса. Долгосрочные результаты показывают, что через 10–15 лет после успешной операции более 90% пациентов остаются удовлетворены результатом и не нуждаются в постоянном приеме лекарств, что свидетельствует о ее высокой эффективности в отдельных группах пациентов.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК. — 2020. — Т. 30, № 4. — С. 70–97.
2. Петерсон Б.Е., Феникс Р.Т. Хирургия пищевода и кардии. — М.: Медицина, 2007. — 384 с.
3. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American College of Gastroenterology // Am J Gastroenterol. — 2022. — Vol. 117. — P. 27–56.
4. Гальперин Э.И., Ветшев П.С., Выборнов Е.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: МЕДпресс-информ, 2019. — С. 245–250.
5. Stefanidis D., Hope W.W., Kohn G.P. et al. Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease // Surg Endosc. — 2010. — Vol. 24. — P. 2647–2669.