Роль прокинетиков в лечении ГЭРБ для улучшения работы пищевода и желудка

Прокинетики играют важную роль в комплексном лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, улучшая моторную функцию пищевода и желудка. Эти препараты усиливают перистальтику пищевода, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера и ускоряют опорожнение желудка, что значительно уменьшает частоту и интенсивность рефлюксов. При правильном применении прокинетики помогают контролировать симптомы ГЭРБ и предотвращают прогрессирование заболевания.

Механизм действия прокинетиков при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Прокинетики нормализуют двигательную активность желудочно-кишечного тракта через несколько ключевых механизмов. Основное действие направлено на усиление моторики и координации работы разных отделов пищеварительной системы.

Большинство современных прокинетиков являются антагонистами дофаминовых рецепторов или агонистами серотониновых рецепторов. Блокировка дофаминовых рецепторов в желудке и кишечнике устраняет их тормозящее влияние на моторику, что приводит к ускорению перистальтики. Стимуляция серотониновых рецепторов, особенно подтипа 5-НТ4, усиливает высвобождение ацетилхолина в нервных сплетениях кишечника, что также улучшает двигательную функцию.

Усиление перистальтики пищевода способствует более быстрому очищению его от кислого содержимого, попавшего из желудка. Повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера создает дополнительный барьер для заброса желудочного содержимого. Ускорение опорожнения желудка уменьшает объем его содержимого и снижает вероятность рефлюксов.

Основные группы прокинетических препаратов

Существует несколько классов прокинетиков, которые отличаются механизмом действия и особенностями применения. Выбор конкретного препарата зависит от клинической ситуации и индивидуальных особенностей пациента.

Антагонисты дофаминовых рецепторов, такие как домперидон и метоклопрамид, являются одними из наиболее изученных прокинетиков. Домперидон имеет преимущество перед метоклопрамидом, так как плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и реже вызывает неврологические побочные эффекты. Эти препараты эффективно усиливают моторику желудка и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Агонисты 5-НТ4-рецепторов, например итоприд, обладают двойным механизмом действия: стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта и оказывают противорвотное действие. Итоприд ингибирует ацетилхолинэстеразу, что увеличивает концентрацию ацетилхолина в синаптической щели и усиливает холинергическую передачу.

В таблице представлены основные характеристики прокинетиков:

Место прокинетиков в комплексной терапии ГЭРБ

Прокинетики обычно назначаются в сочетании с ингибиторами протонной помпы для достижения максимального терапевтического эффекта. Такая комбинация позволяет одновременно уменьшить агрессивность рефлюктата и улучшить моторную функцию пищевода и желудка.

При легких формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни прокинетики могут использоваться в качестве монотерапии, особенно у пациентов с преобладанием моторных нарушений. Однако при эрозивных формах ГЭРБ обязательно сочетание с антисекреторными препаратами.

Курс лечения прокинетиками обычно составляет 2–4 недели, при необходимости может быть продлен до 8–12 недель. Длительное применение требует контроля возможных побочных эффектов, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов группы риска.

Многие пациенты беспокоятся о безопасности длительного приема прокинетиков. Современные препараты, такие как домперидон и итоприд, имеют благоприятный профиль безопасности при соблюдении рекомендованных доз и учете противопоказаний. Важно сообщать врачу обо всех принимаемых лекарствах, так как некоторые прокинетики могут взаимодействовать с другими препаратами.

Ограничения и противопоказания к применению прокинетиков

Как и любые лекарственные средства, прокинетики имеют определенные ограничения в применении. Соблюдение противопоказаний и мер предосторожности позволяет минимизировать риск нежелательных явлений.

Абсолютными противопоказаниями являются желудочно-кишечные кровотечения, механическая непроходимость кишечника, перфорация желудка или кишечника. С осторожностью прокинетики назначают пациентам с нарушениями сердечного ритма, особенно с удлинением интервала QT на электрокардиограмме.

При беременности большинство прокинетиков применяется только в случае крайней необходимости, когда потенциальная польза превышает возможный риск. В период грудного вскармливания некоторые препараты, например домперидон, могут использоваться, так как выделяются с молоком в небольших количествах.

Пожилые пациенты требуют особого внимания при назначении прокинетиков из-за возможного наличия сопутствующих заболеваний и приема других лекарственных средств. У этой категории пациентов рекомендуется начинать лечение с минимальных эффективных доз и регулярно оценивать переносимость терапии.

Критерии эффективности прокинетической терапии

Оценка эффективности лечения прокинетиками проводится на основании уменьшения клинических симптомов и улучшения качества жизни пациентов. Успешная терапия приводит к значимому снижению частоты и интенсивности изжоги, регургитации и других проявлений ГЭРБ.

К объективным критериям эффективности относится улучшение показателей суточной pH-метрии: уменьшение общего времени закисления пищевода, сокращение количества рефлюксов длительностью более 5 минут. При контрольной эзофагогастродуоденоскопии отмечается заживление эрозий слизистой оболочки пищевода у пациентов с эрозивной формой заболевания.

Важно понимать, что прокинетики не являются препаратами для постоянного приема. После достижения стойкой ремиссии рекомендуется постепенное снижение дозы с последующей отменой препарата. Поддерживающая терапия обычно включает модификацию образа жизни и диеты, а ингибиторы протонной помпы при необходимости назначаются в минимальной эффективной дозе.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2017. — Т. 27, № 4. — С. 75–95.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — М., 2016.
3. Тимофеев Г.А., Успенский Ю.П. Фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — С. 134–152.
4. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. и др. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // American Journal of Gastroenterology. — 2006. — Vol. 101. — P. 1900–1920.
5. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease // American Journal of Gastroenterology. — 2013. — Vol. 108. — P. 308–328.
6. Губергриц Н.Б. Клиническая гастроэнтерология. — М.: МИА, 2018. — С. 89–107.
7. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Материалы XVI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. — М., 2019. — С. 45–62.