Пищевод Барретта: как не допустить перерождения клеток из-за ГЭРБ

Пищевод Барретта — это осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при котором нормальные клетки слизистой оболочки пищевода замещаются клетками, похожими на те, что выстилают кишечник. Это состояние считается предраковым, поскольку может прогрессировать в дисплазию и аденокарциному пищевода. Основная цель при выявлении пищевода Барретта — остановить дальнейшее изменение клеток и предотвратить их злокачественное перерождение. Этого можно достичь через контроль кислотного рефлюкса, модификацию образа жизни и регулярное эндоскопическое наблюдение.

Что такое пищевод Барретта и почему он возникает

Пищевод Барретта развивается как защитная реакция на длительное повреждение слизистой оболочки пищевода желудочным соком. При хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни кислота из желудка регулярно забрасывается в пищевод, вызывая воспаление и повреждение его клеток. Со временем организм пытается адаптироваться к агрессивной среде, заменяя многослойный плоский эпителий пищевода на более устойчивый цилиндрический эпителий, характерный для кишечника. Этот процесс называется кишечной метаплазией. Хотя такая замена снижает симптомы изжоги, она увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода.

Ключевым фактором риска является длительно существующая ГЭРБ, особенно если она плохо контролируется. К другим предрасполагающим факторам относятся ожирение, особенно с абдоминальным типом распределения жира, курение, мужской пол и возраст старше 50 лет. Наследственность также играет роль — наличие пищевода Барретта или рака пищевода у близких родственников повышает индивидуальный риск.

Связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и перерождением клеток

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь создает условия для постоянного химического повреждения слизистой оболочки пищевода. Кислота и желчь, попадающие в пищевод, вызывают хроническое воспаление, которое активирует процессы клеточного восстановления и регенерации. При длительном воздействии эти процессы могут нарушаться, приводя к генетическим мутациям и эпигенетическим изменениям в клетках. Именно эти изменения лежат в основе трансформации нормальных клеток в метапластические, а затем и в диспластические.

Важно понимать, что не у всех пациентов с ГЭРБ разовьется пищевод Барретта и не у всех с пищеводом Барретта возникнет рак. Однако продолжительность и тяжесть рефлюкса напрямую коррелируют с риском метаплазии. Ночной рефлюкс, сопровождающийся попаданием кислоты в верхние отделы пищевода, считается особенно опасным, так как в это время защитные механизмы (такие как слюноотделение и глотание) снижены.

Как замедлить прогрессирование пищевода Барретта

Основная стратегия предотвращения прогрессирования пищевода Барретта — максимально полный контроль над гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Это достигается сочетанием медикаментозной терапии и коррекции образа жизни. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются препаратами первой линии, так как эффективно подавляют продукцию соляной кислоты в желудке, создавая условия для заживления слизистой оболочки. Принимать их следует регулярно, в дозах, подобранных врачом, а не только при появлении изжоги.

Немедикаментозные методы имеют не менее важное значение:

• Снижение массы тела при избыточном весе уменьшает внутрибрюшное давление и частоту рефлюксов.
• Отказ от курения, так как никотин расслабляет нижний пищеводный сфинктер и стимулирует секрецию кислоты.
• Коррекция диеты с исключением продуктов, провоцирующих рефлюкс (жирное, острое, шоколад, кофе, алкоголь).
• Прием пищи небольшими порциями и отказ от еды за 3–4 часа до сна.
• Сон с приподнятым головным концом кровати на 15–20 см.

Факторы, ускоряющие и замедляющие перерождение клеток

На скорость прогрессирования метаплазии в дисплазию и рак влияет совокупность факторов. Понимание их позволяет осознанно подходить к профилактике.

Роль эндоскопического наблюдения в предотвращении рака

Регулярное эндоскопическое наблюдение с взятием биопсий — краеугольный камень ведения пациентов с пищеводом Барретта. Оно позволяет вовремя обнаружить дисплазию (предрак) и предпринять меры до развития инвазивного рака. Частота проведения эндоскопии зависит от гистологической картины: при метаплазии без дисплазии — каждые 3–5 лет, при дисплазии низкой степени — каждые 6–12 месяцев, а при дисплазии высокой степени требуется немедленное вмешательство.

Современные эндоскопические технологии, такие как хромоэндоскопия и узкоспектральная визуализация, повышают точность обнаружения участков дисплазии. Многих пациентов беспокоит сама процедура, однако современная гастроскопия проводится с седацией, что делает её комфортной и безболезненной. Польза от раннего выявления предраковых изменений многократно превышает временный дискомфорт.

Когда необходимо активное вмешательство помимо наблюдения

Если в процессе наблюдения выявляется дисплазия высокой степени или ранний рак, тактика меняется с выжидательной на активную. В таких случаях рекомендуется эндоскопическая резекция измененной слизистой оболочки или абляционная терапия (радиочастотная абляция, криотерапия, аргоноплазменная коагуляция). Эти методики позволяют удалить предраковый или раковый очаг, сохранив орган, и имеют высокую эффективность при минимальном риске осложнений.

Решение о виде вмешательства принимается консилиумом врачей — гастроэнтерологов, эндоскопистов и онкологов — на основе данных гистологии, длины сегмента Барретта и общего состояния пациента. После успешного лечения обязательным является продолжение динамического наблюдения для контроля возможных рецидивов.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК. — 2020. — Т. 30, № 4. — С. 70–97.
2. Шептулин А.А., Киприанис В.А. Пищевод Барретта: современное состояние проблемы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2018. — Т. 28, № 5. — С. 64–72.
3. Shaheen N.J., Falk G.W., Iyer P.G., Gerson L.B. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus // American Journal of Gastroenterology. — 2016. — Vol. 111. — P. 30–50.
4. Федоров Е.Д., Ивашкин В.Т. Болезни пищевода. — М.: МЕДпресс-информ, 2019. — 256 с.
5. Spechler S.J., Sharma P., Souza R.F., Inadomi J.M., Shaheen N.J. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Barrett’s Esophagus // Gastroenterology. — 2011. — Vol. 140. — P. 1084–1091.