Лекарства при варикозе вен пищевода: снизить давление в венах и жить дольше

Лекарства при варикозе вен пищевода направлены на снижение давления в портальной системе и профилактику опасных для жизни кровотечений. Основу медикаментозной терапии составляют препараты из группы неселективных бета-адреноблокаторов, которые уменьшают приток крови к печени и, как следствие, давление в расширенных венах пищевода. Своевременный и правильный прием назначенных лекарств — это доказанный способ значительно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией.

Почему возникают кровотечения при варикозном расширении вен пищевода

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода являются прямым следствием портальной гипертензии — состояния, при котором повышается давление в воротной вене. Это основной сосуд, собирающий кровь от органов брюшной полости и несущий ее в печень. При циррозе, самой частой причине, здоровая ткань печени замещается рубцовой, что создает механическое препятствие току крови. Кровь начинает искать обходные пути, и одним из них становятся вены пищевода и желудка. Эти сосуды тонкостенные и не предназначены для высокого давления, поэтому они расширяются, их стенки истончаются, и в любой момент может произойти их разрыв.

Риск кровотечения напрямую зависит от степени давления в портальной системе и от размеров самих варикозных узлов. Чем они больше и чем выше давление, тем выше вероятность катастрофы. Именно на борьбу с этими двумя факторами и направлено все медикаментозное лечение.

Основные группы препаратов для снижения портального давления

Фармакотерапия варикозного расширения вен пищевода преследует одну главную цель — снизить давление в портальной системе и предотвратить первое или повторное кровотечение. Для этого используется ограниченный круг препаратов с доказанной эффективностью.

Ключевую роль играют неселективные бета-адреноблокаторы. Эти лекарства блокируют бета-1- и бета-2-адренорецепторы в организме. Блокада бета-1-рецепторов в сердце приводит к уменьшению частоты и силы сердечных сокращений, что снижает общий объем крови, перекачиваемой сердцем в минуту. Блокада бета-2-рецепторов в кровеносных сосудах, ведущих к печени, вызывает их сужение. В совокупности это значительно уменьшает объем крови, притекающей к печени, и давление в воротной вене падает на 15–20% от исходного уровня, что критически важно для профилактики разрыва варикозного узла.

В редких случаях, когда бета-адреноблокаторы противопоказаны или плохо переносятся пациентом, могут использоваться препараты других групп, например нитраты длительного действия или ингибиторы АПФ, однако их эффективность считается менее доказанной и надежной.

Неселективные бета-адреноблокаторы: золотой стандарт терапии

Неселективные бета-адреноблокаторы — это краеугольный камень медикаментозной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен. Их прием позволяет вдвое снизить риск первого эпизода кровотечения и значительно уменьшить вероятность его повторения.

Наиболее изученными и часто применяемыми представителями этой группы являются пропранолол и надолол. Выбор между ними часто зависит от предпочтений врача и индивидуальной реакции пациента. Пропранолол требует приема 2–3 раза в сутки, так как имеет относительно короткий период действия, в то время как надолол можно принимать один раз в день, что удобнее и улучшает приверженность лечению.

Терапия всегда начинается с минимальной дозы, которая постепенно титруется (повышается) до максимально переносимой. Цель — добиться снижения частоты пульса в покое примерно на 25% от исходного значения, но не ниже 55 ударов в минуту. Самостоятельно изменять дозировку категорически запрещено, так как резкая отмена препарата может привести к «рикошетному» повышению давления и спровоцировать кровотечение.

Как оценить риск и подобрать правильную дозу препарата

Подбор терапии — это всегда индивидуальный процесс, который проходит под строгим контролем врача. Доза подбирается не «на глаз», а исходя из объективных показателей реакции организма на препарат.

Врач ориентируется на два основных параметра: частоту сердечных сокращений (пульс) и уровень артериального давления. Пациента обучают самостоятельно регулярно измерять пульс в состоянии покоя. Снижение частоты пульса на 25% от исходного уровня (но не ниже 55 уд/мин) свидетельствует об адекватном эффекте. Также важно отслеживать артериальное давление, чтобы оно не падало слишком низко, вызывая головокружение или слабость.

Современным методом контроля эффективности лечения является измерение градиента давления в печеночных венах (градиент печеночного венозного давления). Это инвазивная процедура, которая проводится в стационаре и является «золотым стандартом» оценки. Снижение градиента более чем на 20% от исходного значения или до уровня ниже 12 мм рт. ст. означает, что риск кровотечения стал минимальным. К сожалению, этот метод доступен не везде.

Побочные эффекты и противопоказания к приему бета-блокаторов

Как и любые сильнодействующие лекарства, неселективные бета-адреноблокаторы имеют ряд побочных эффектов и противопоказаний. Осведомленность о них помогает вовремя заметить проблему и обратиться к врачу для коррекции лечения.

Наиболее частые побочные эффекты включают чувство усталости, слабость, похолодание кистей и стоп, нарушение сна и иногда одышку при физической нагрузке. Обычно эти явления выражены слабо и проходят через несколько недель после начала приема по мере адаптации организма. Если симптомы сохраняются или значительно ухудшают качество жизни, врач может снизить дозу.

Существуют и абсолютные противопоказания, при которых назначение этих препаратов невозможно. К ним относятся бронхиальная астма и ХОБЛ в стадии обострения, тяжелая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, атриовентрикулярная блокада второй и третьей степени и выраженная гипотония (низкое артериальное давление). При сахарном диабете препараты назначают с осторожностью, так как они могут маскировать симптомы гипогликемии.

Что делать, если бета-блокаторы не подходят

В ситуации, когда прием неселективных бета-адреноблокаторов невозможен из-за противопоказаний или вызывает непереносимые побочные эффекты, встает вопрос об альтернативных методах профилактики.

В таком случае методом выбора становится эндоскопическое лигирование варикозных узлов. Это не лекарственная, а инструментальная процедура, в ходе которой врач-эндоскопист с помощью специального устройства накладывает на варикозно расширенные вены пищевода маленькие латексные кольца (лигатуры). Пережатые участки вен впоследствии отмирают и отторгаются, что надежно устраняет риск кровотечения именно из этих узлов. Процедура требует повторения с определенной периодичностью, пока все опасные узлы не будут устранены.

Медикаментозной альтернативой с менее убедительной доказательной базой считается монотерапия изосорбидом мононитратом. Однако из-за большего количества побочных эффектов (головные боли, головокружение) и меньшей предсказуемости результата этот вариант рассматривается в последнюю очередь.

Важность комплексного подхода и наблюдения у врача

Прием лекарств — это лишь одна, хотя и крайне важная, часть комплексной стратегии ведения пациента с варикозным расширением вен пищевода. Максимальный эффект и безопасность достигаются только при соблюдении всех рекомендаций.

Пожизненное диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога или гепатолога обязательно. Врач будет регулярно назначать контрольные обследования, самое важное из которых — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Эта процедура позволяет визуально оценить состояние вен пищевода и желудка, измерить размеры узлов и вовремя заметить, если ситуация ухудшается и требует коррекции терапии.

Крайне важно строго соблюдать диету. Необходимо полностью исключить алкоголь, а также избегать приема грубой, жесткой, острой и слишком горячей пищи, которая может механически травмировать слизистую оболочку пищевода и спровоцировать кровотечение. Пациентам также настоятельно рекомендуется обсудить с врачом все принимаемые лекарства, так как многие распространенные препараты (например, нестероидные противовоспалительные средства, такие как аспирин или ибупрофен) могут повышать риск кровотечения.

Сравнительная таблица основных препаратов

Для наглядного сравнения ключевых характеристик двух основных неселективных бета-адреноблокаторов можно использовать следующую таблицу:

Список литературы

1. Ивашкин В. Т., Драпкина О. М. и соавт. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению осложнений портальной гипертензии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2021. — Т. 31, № 4. — С. 75–102.
2. Европейская ассоциация по изучению печени. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis // Journal of Hepatology. — 2018. — Vol. 69, № 2. — P. 406–460.
3. de Franchis R., Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // Journal of Hepatology. — 2015. — Vol. 63, № 3. — P. 743–752.
4. Губергриц Н. Б. Клиническая гепатология: диагностика и лечение заболеваний печени и билиарной системы. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 576 с.
5. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 480 с.