Трансъюгулярное шунтирование (ТИПС) при варикозе пищевода: кому поможет

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТИПС) — это современная эндоваскулярная процедура, которая создает искусственный канал между воротной и печеночной венами для снижения давления в системе воротной вены. Трансъюгулярное шунтирование применяется в первую очередь при осложнениях портальной гипертензии, включая варикозное расширение вен пищевода, когда консервативные методы лечения оказываются неэффективными. Процедура позволяет предотвратить жизнеугрожающие кровотечения и стабилизировать состояние пациентов с тяжелыми формами цирроза печени.

Что такое трансъюгулярное шунтирование и как оно работает

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование — это малотравматичное вмешательство, которое выполняется под рентгеновским контролем без необходимости открытой операции. Через прокол в яремной вене специальный катетер проводится в печеночную вену, где создается канал к ветвям воротной вены, после чего устанавливается металлический стент для поддержания проходимости шунта. Это позволяет перенаправить кровоток и снизить давление в расширенных венах пищевода, предотвращая их разрыв.

Процедура ТИПС эффективно уменьшает давление в портальной системе, что является ключевым фактором в лечении варикозно расширенных вен пищевода. Благодаря созданию шунта кровь минует печень, что снижает нагрузку на варикозные узлы и минимизирует риск кровотечения. Важно понимать, что трансъюгулярное шунтирование не устраняет основное заболевание печени, но значительно улучшает качество жизни и прогноз у отдельных пациентов.

Кому рекомендовано трансъюгулярное шунтирование

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование показано пациентам с рецидивирующими или рефрактерными кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, которые не поддаются эндоскопической или медикаментозной терапии. Процедура также может быть рассмотрена у пациентов с рефрактерным асцитом или гепаторенальным синдромом в отдельных случаях. Решение о проведении ТИПС принимается мультидисциплинарной командой специалистов, включая гепатолога, эндоваскулярного хирурга и реаниматолога.

Основные критерии для назначения трансъюгулярного шунтирования включают подтвержденную портальную гипертензию, рецидивирующие эпизоды кровотечения несмотря на адекватную медикаментозную и эндоскопическую терапию, а также отсутствие абсолютных противопоказаний. Процедура особенно актуальна для пациентов, ожидающих трансплантации печени, в качестве бридж-терапии для стабилизации состояния.

В следующей таблице суммированы основные показания к проведению ТИПС:

Противопоказания к проведению процедуры

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование имеет абсолютные и относительные противопоказания, которые необходимо тщательно оценивать перед принятием решения о вмешательстве. Абсолютные противопоказания включают тяжелую печеночную недостаточность с выраженной энцефалопатией, поликистоз печени, тромбоз воротной вены и активную инфекцию в зоне вмешательства. Относительные противопоказания требуют индивидуальной оценки соотношения риска и пользы.

К относительным противопоказаниям относятся выраженная коагулопатия, крупная гепатоцеллюлярная карцинома, тяжелая легочная гипертензия и тяжелая сердечная недостаточность. В этих случаях решение о проведении ТИПС принимается консилиумом специалистов после всесторонней оценки состояния пациента и потенциальных рисков процедуры.

Альтернативы трансъюгулярному шунтированию

При невозможности выполнения ТИПС или наличии противопоказаний рассматриваются альтернативные подходы к лечению варикозно расширенных вен пищевода. К ним относятся повторные эндоскопические процедуры (лигирование, склеротерапия), медикаментозная терапия неселективными бета-блокаторами, хирургическое портосистемное шунтирование и трансплантация печени. Выбор метода зависит от тяжести заболевания, наличия ресурсов и опыта медицинского учреждения.

По сравнению с хирургическим шунтированием, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование обладает меньшей инвазивностью, более коротким периодом восстановления и регулируемым характером (возможностью изменения диаметра стента). Однако ТИПС имеет более высокий риск развития печеночной энцефалопатии в отдаленном периоде, что требует тщательного мониторинга и коррекции терапии.

Ожидаемые результаты и прогноз

После успешного выполнения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у 90–95% пациентов достигается значительное снижение портального давления и прекращение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Процедура демонстрирует немедленный гемодинамический эффект со снижением портального давления на 50–60% от исходного уровня. Отдаленные результаты зависят от степени печеночной недостаточности и приверженности пациента рекомендациям.

Основные непосредственные преимущества после ТИПС включают:

• Прекращение активного кровотечения в 95% случаев
• Снижение частоты рецидивирующих кровотечений до 10–20%
• Улучшение контроля над рефрактерным асцитом
• Стабилизация функции почек у пациентов с гепаторенальным синдромом

Долгосрочный мониторинг включает регулярные ультразвуковые исследования для оценки проходимости шунта, контроль неврологического статуса для раннего выявления энцефалопатии и коррекцию медикаментозной терапии. Проходимость стента в течение 1 года составляет 80–85%, при необходимости выполняется ревизия и повторное вмешательство.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практикующих врачей. — М.: Литтерра, 2011. — 848 с.
2. Бюджетное учреждение здравоохранения «Федеральный центр лечения заболеваний печени». Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. — 2018.
3. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL). Рекомендации по лечению осложнений портальной гипертензии // Journal of Hepatology. — 2018. — Vol. 69. — P. 406—460.
4. Бойко В.В., Хомерики С.Г. Портальная гипертензия: современные методы диагностики и лечения. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 224 с.
5. Гарсия-Цао Г., Сатьянараяна А. Ведение пациентов с циррозом печени. Руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени // Hepatology. — 2017. — Vol. 65. — P. 310—335.
6. Российское общество по изучению печени. Клинические рекомендации по диагностике и лечению осложнений портальной гипертензии. — 2020.