Хирургическое лечение варикоза пищевода: когда операция неизбежна

Хирургическое лечение варикозного расширения вен пищевода становится неизбежным при высоком риске жизнеугрожающих кровотечений, когда консервативные методы оказываются неэффективными. Это состояние развивается на фоне портальной гипертензии — повышенного давления в системе воротной вены, которая собирает кровь от органов брюшной полости. Основной причиной обычно выступает цирроз печени, создающий механическое препятствие для нормального кровотока. Хирургическое вмешательство направлено на создание альтернативных путей для оттока крови или непосредственное устранение расширенных вен, что позволяет предотвратить фатальные осложнения.

Показания к хирургическому вмешательству при варикозе пищевода

Решение об операции принимается при наличии абсолютных показаний, когда риск кровотечения значительно превышает риски хирургического вмешательства. Основным критерием является степень варикозного расширения вен, определяемая при эндоскопическом исследовании. Варикоз III–IV степени с признаками угрозы кровотечения (так называемые «красные маркеры») требует активной хирургической тактики.

Экстренное хирургическое вмешательство необходимо при продолжающемся кровотечении, которое не удается остановить эндоскопическими методами в течение 24 часов. В таких случаях операция становится жизнеспасающей мерой. Плановые операции проводятся пациентам, у которых уже были эпизоды кровотечений, поскольку риск повторных эпизодов достигает 70 % в течение года после первого случая.

Важное значение имеет функциональное состояние печени, оцениваемое по шкале Чайлда — Пью. Пациенты с классом А и В являются кандидатами для плановых операций, тогда как при классе С риски хирургического вмешательства значительно возрастают. В таких случаях рассматриваются альтернативные методы или проводится подготовка к трансплантации печени.

Основные методы хирургического лечения

Современная хирургия предлагает несколько подходов к лечению варикозного расширения вен пищевода, выбор которых зависит от конкретной клинической ситуации, опыта медицинского учреждения и состояния пациента.

Портосистемное шунтирование создает искусственное сообщение между портальной системой и системой нижней полой вены, что позволяет снизить давление в расширенных венах пищевода. Этот метод эффективно предотвращает повторные кровотечения, но может приводить к развитию печеночной энцефалопатии из-за поступления в общий кровоток токсических веществ, которые в норме обезвреживаются печенью.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) — малотравматичное вмешательство, выполняемое под рентгенологическим контролем. Через яремную вену создается шунт между печеночной и портальной венами с помощью специального стента. TIPS особенно эффективен у пациентов с высоким операционным риском, но также может осложняться печеночной энцефалопатией и требует регулярного контроля проходимости стента.

Деваскуляризирующие операции, такие как операция Сугиура, направлены на непосредственное пересечение кровоточащих сосудов пищевода и желудка с одновременным созданием спленоренального анастомоза. Хотя эти операции технически сложнее, они реже приводят к печеночной энцефалопатии и эффективно предотвращают рецидивы кровотечений.

Подготовка к хирургическому лечению варикоза пищевода

Тщательная предоперационная подготовка значительно влияет на успех хирургического лечения и снижает риск осложнений. Подготовительный этап включает комплексное обследование и коррекцию сопутствующих нарушений.

Обязательным является оценка функции печени, коагулограммы, показателей общего анализа крови. При снижении уровня альбумина проводится инфузионная коррекция, при нарушении свертываемости крови — введение витамина К, свежезамороженной плазмы или концентратов факторов свертывания. У пациентов с асцитом назначаются диуретики и ограничение соли для уменьшения объема асцитической жидкости.

Важным компонентом подготовки является нутритивная поддержка, поскольку пациенты с циррозом печени часто имеют выраженное истощение. Назначается диета с повышенным содержанием белка (при отсутствии печеночной энцефалопатии) и комплекс витаминов. При необходимости проводится энтеральное или парентеральное питание.

За несколько дней до операции отменяются препараты, влияющие на свертываемость крови, проводится профилактика инфекционных осложнений и печеночной энцефалопатии. Окончательный выбор метода анестезии осуществляется с учетом функционального состояния печени и почек.

Восстановление после операции и возможные осложнения

Послеоперационный период требует тщательного мониторинга и активной профилактики осложнений. В первые сутки пациент находится в отделении реанимации, где контролируются основные жизненные показатели, диурез, состояние дренажей.

Наиболее частыми ранними осложнениями являются кровотечение из области операции, тромбоз шунта, присоединение инфекции. Поздние осложнения включают печеночную энцефалопатию, которая развивается у 10–30 % пациентов после портосистемного шунтирования, и стенозирование шунта, требующее повторных вмешательств.

Для предотвращения осложнений назначается медикаментозная терапия, включающая лактулозу для профилактики энцефалопатии, антибактериальные препараты, гепатопротекторы. Регулярно контролируются биохимические показатели крови, выполняется УЗИ для оценки проходимости шунта.

Длительная реабилитация включает соблюдение диеты с ограничением белка (при склонности к энцефалопатии), отказ от алкоголя, регулярное наблюдение у гепатолога и хирурга. Пациентам рекомендуется избегать физических нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление, и препаратов, негативно влияющих на функцию печени.

Альтернативы хирургическому лечению и комбинированные подходы

В некоторых клинических ситуациях могут рассматриваться альтернативные методы лечения или комбинация различных подходов. Эндоскопические методы, такие как лигирование варикозных узлов или склеротерапия, часто используются как первый этап лечения или в комбинации с хирургическими методами.

Для пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности оптимальным методом лечения является трансплантация печени, которая радикально решает проблему портальной гипертензии. Хирургические вмешательства в таких случаях могут выполняться как «мост» к трансплантации для стабилизации состояния пациента.

Медикаментозная терапия неселективными бета-блокаторами (пропранолол, надолол) продолжается и после хирургического лечения для поддержания достигнутого эффекта и дополнительного снижения портального давления. Комбинированное лечение позволяет достичь лучших отдаленных результатов и снизить частоту рецидивов кровотечений.

Долгосрочный прогноз и качество жизни после операции

Хирургическое лечение варикозного расширения вен пищевода значительно улучшает прогноз пациентов с высоким риском кровотечений. Пятилетняя выживаемость после успешного шунтирования составляет 60–80 % у пациентов с компенсированным циррозом печени.

Качество жизни после операции во многом зависит от развития или отсутствия печеночной энцефалопатии. При сохранении ясного сознания и адекватной функции печени пациенты могут вести активный образ жизни с некоторыми ограничениями. Регулярное наблюдение у специалиста, соблюдение диетических рекомендаций и медикаментозной терапии позволяют поддерживать стабильное состояние.

Важно понимать, что хирургическое лечение не устраняет основное заболевание печени, а лишь предотвращает его опасное осложнение в виде кровотечения. Поэтому продолжение лечения основного заболевания под наблюдением гепатолога остается обязательным компонентом терапии после хирургического вмешательства.

Список литературы

1. Ивашкин В. Т., Драпкина О. М. Пропедевтика внутренних болезней. Гастроэнтерология: учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2016. — 256 с.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению осложнений портальной гипертензии. — М.: Российское общество хирургов, 2020.
3. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей / под ред. В. Т. Ивашкина. — М.: Издательский дом «М-Вести», 2018. — 536 с.
4. De Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // Journal of Hepatology. — 2015. — Vol. 63, No. 3. — P. 743–752.
5. Garcia-Tsao G., Abraldes J. G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases // Hepatology. — 2017. — Vol. 65, No. 1. — P. 310–335.
6. Хирургическое лечение портальной гипертензии / под ред. Е. Г. Григорьева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 288 с.
7. Ерамишанцев А. К., Шершуков А. И. Хирургия портальной гипертензии. — М.: Медицина, 2014. — 320 с.