Предотвратить первое кровотечение из вен пищевода: стратегия и методы

Автор:

Гастроэнтеролог, Терапевт

20.09.2025

Время чтения:

Предотвращение первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода является критически важной задачей при портальной гипертензии, поскольку первичное кровотечение сопровождается высоким риском летального исхода. Своевременная профилактика позволяет значительно снизить вероятность этого грозного осложнения и улучшить прогноз пациента. Современная стратегия включает комплексный подход: выявление групп риска, медикаментозную терапию, эндоскопические методы и коррекцию образа жизни.

Причины развития варикозного расширения вен и группы риска

Основной причиной формирования варикозно расширенных вен пищевода является портальная гипертензия — повышение давления в системе воротной вены. Это состояние чаще всего развивается на фоне цирроза печени различной этиологии (алкогольной, вирусной, аутоиммунной). По мере прогрессирования цирроза давление в портальной системе растет, что приводит к расширению вен пищевода и желудка — формируются своеобразные коллатерали, которые несут в себе риск разрыва и массивного кровотечения.

К группам высокого риска первого кровотечения относятся пациенты с диагностированным циррозом печени класса В и С по шкале Чайлд-Пью, а также пациенты с выраженным варикозным расширением вен (III-IV степени по общепринятой классификации). Наличие красных маркеров (пятен, полос) при эндоскопическом исследовании также увеличивает вероятность кровотечения. Важно понимать, что даже при отсутствии симптомов пациенты из групп риска нуждаются в регулярном наблюдении и профилактических мероприятиях.

Медикаментозная профилактика первого кровотечения

Неселективные бета-адреноблокаторы являются препаратами первой линии для медикаментозной профилактики первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Эти лекарственные средства снижают давление в портальной системе за счет уменьшения сердечного выброса и спазма сосудов внутренних органов. Терапия начинается с низких доз с постепенным титрованием до достижения целевых показателей — снижения частоты сердечных сокращений на 25% от исходного уровня.

Эффективность неселективных бета-адреноблокаторов доказана многочисленными исследованиями: они снижают риск первого кровотечения примерно на 40-50% по сравнению с плацебо. Лечение должно быть длительным, часто пожизненным, при условии хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний. Важно подчеркнуть, что селективные бета-блокаторы не оказывают значимого влияния на портальное давление и потому не используются в профилактических целях.

Эндоскопические методы профилактики

Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода является эффективным методом профилактики первого кровотечения у пациентов с высоким риском. Процедура выполняется во время эзофагогастродуоденоскопии и заключается в наложении специальных колец (лигатур) на варикозные узлы, что приводит к их тромбозированию и последующему склерозированию.

Лигирование особенно показано пациентам с крупными варикозными узлами и красными маркерами, а также тем, кто имеет противопоказания или плохо переносит терапию бета-блокаторами. Процедура обычно проводится в несколько этапов с интервалом 2-4 недели до полной эрадикации вариксов. Современные методики делают лигирование достаточно безопасной процедурой с минимальным риском осложнений.

Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт во время процедуры. Важно понимать, что эндоскопическое лигирование выполняется под седацией (медикаментозным сном), что делает процедуру абсолютно безболезненной. После вмешательства может ощущаться незначительный дискомфорт в горле, который проходит в течение суток.

Классификация степени риска кровотечения

Для определения тактики профилактики используется стратификация риска на основе эндоскопической картины:

Степень варикозного расширения	Характеристика	Риск кровотечения в год
I степень	Вены выпрямлены, слабо возвышаются над слизистой оболочкой	Менее 5%
II степень	Вены занимают менее 1/3 просвета пищевода	10-15%
III степень	Вены занимают до 1/2 просвета пищевода	20-30%
IV степень	Вены занимают более 1/2 просвета, с красными маркерами	Более 50%

Коррекция образа жизни и питание

Модификация образа жизни играет важную роль в комплексной профилактике кровотечений. Пациентам необходимо полностью исключить употребление алкоголя, поскольку даже небольшие дозы могут провоцировать прогрессирование цирроза и повышение портального давления. Также рекомендуется избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирина, ибупрофена), которые могут нарушать свертываемость крови и повреждать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Диетические рекомендации включают:

Ограничение острой, грубой и твердой пищи, которая может механически травмировать слизистую оболочку пищевода
Дробное питание небольшими порциями 4-5 раз в день
Достаточное потребление белка для поддержания нутритивного статуса
Ограничение соли при наличии асцита

Регулярный мониторинг и наблюдение

Пациенты с циррозом печени и портальной гипертензией нуждаются в регулярном динамическом наблюдении. Эндоскопический контроль рекомендуется проводить каждые 1-2 года при отсутствии варикоза или варикозе I степени и ежегодно — при варикозном расширении вен II-III степени. При выявлении прогрессирования варикоза или появлении красных маркеров частота наблюдения увеличивается.

Помимо эндоскопического исследования, мониторинг включает оценку функции печени (биохимические показатели, шкала Чайлд-Пью), ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплерографией сосудов портальной системы. Такой комплексный подход позволяет своевременно корректировать терапию и предотвращать развитие грозных осложнений.

Список литературы

Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практикующих врачей. — М.: Литтерра, 2011. — 848 с.
Федосьина Е.А., Маевская М.В. Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Российские клинические рекомендации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2017. — Т. 27 (4). — С. 71-89.
de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // Journal of Hepatology. — 2015. — Vol. 63 (3). — P. 743-752.
Гарбузенко Д.В. Современные принципы диагностики и лечения портальной гипертензии. — СПб.: СпецЛит, 2016. — 175 с.
Garcia-Tsao G., Abraldes J.G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases // Hepatology. — 2017. — Vol. 65 (1). — P. 310-335.