Применение дыхательных тестов для выявления причин мальабсорбции

Дыхательные тесты представляют собой современный неинвазивный метод диагностики нарушений всасывания питательных веществ в кишечнике, известных как мальабсорбция. Эти исследования основаны на измерении концентрации водорода или метана в выдыхаемом воздухе после приема специфических субстратов, что позволяет точно определить причину расстройства без болезненных процедур. Водородный дыхательный тест и метановый дыхательный тест особенно эффективны для выявления лактазной недостаточности, избыточного бактериального роста в тонкой кишке и других нарушений пищеварения, обеспечивая врачей объективными данными для назначения таргетной терапии.

Принципы работы дыхательных тестов при мальабсорбции

Основной механизм действия дыхательных тестов основан на способности кишечных бактерий ферментировать непереваренные углеводы с выделением газов, которые затем поступают в кровь и выводятся через легкие. При нормальном пищеварении большинство углеводов полностью усваивается в тонкой кишке, но при мальабсорбции они достигают толстой кишки, где становятся субстратом для бактериальной ферментации. Измеряя концентрацию водорода (H2) и метана (CH4) в выдыхаемом воздухе в динамике, можно количественно оценить степень нарушения всасывания и локализовать проблему.

Ключевым преимуществом метода является его физиологичность — тест имитирует естественный процесс пищеварения, но с контролируемой нагрузкой конкретным субстратом. Для разных видов мальабсорбции используются различные субстраты: лактоза для диагностики лактазной недостаточности, глюкоза или лактулоза для выявления избыточного бактериального роста, фруктоза или сорбитол для определения нарушения всасывания фруктозы. Каждый субстрат имеет специфические показания и интерпретационные критерии, что позволяет дифференцировать причины нарушения всасывания.

Основные виды дыхательных тестов и их диагностические возможности

Существует несколько типов дыхательных тестов, каждый из которых направлен на выявление определенного вида мальабсорбции. Наиболее распространен водородный дыхательный тест с лактозой, который является золотым стандартом диагностики лактазной недостаточности. При этом нарушении нерасщепленная лактоза достигает толстой кишки, где бактерии ферментируют ее с выделением большого количества водорода, что фиксируется специальным анализатором.

Другие важные варианты исследований включают:

• Тест с глюкозой — используется для диагностики избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), при котором бактерии тонкой кишки ферментируют глюкозу до ее нормального всасывания.
• Тест с лактулозой — помогает оценить время кишечного транзита и также выявить СИБР, особенно в сочетании с водородными и метановыми измерениями.
• Тест с фруктозой или сорбитолом — применяется для диагностики нарушения всасывания фруктозы, которое часто проявляется симптомами, схожими с синдромом раздраженного кишечника.
• 13С-уреазный дыхательный тест — хотя преимущественно используется для выявления Helicobacter pylori, может иметь значение при оценке некоторых аспектов пищеварения.

Подготовка к проведению дыхательного теста

Качество результатов дыхательного теста критически зависит от правильной подготовки пациента. За месяц до исследования необходимо отменить прием антибиотиков и препаратов, влияющих на моторику кишечника, чтобы не исказить бактериальный профиль кишечника. За неделю до теста следует избегать приема слабительных средств и пробиотиков, которые могут временно изменить состав кишечной микробиоты.

За сутки до процедуры рекомендуется придерживаться специальной диеты с исключением продуктов, вызывающих повышенное газообразование: бобовых, капусты, черного хлеба, молочных продуктов (при тесте на лактозу), газированных напитков и жевательной резинки. Вечером накануне теста допускается легкий ужин, после которого можно пить только воду. В день исследования необходимо явиться натощак — последний прием пищи должен быть за 12–14 часов до начала теста. Непосредственно перед процедурой и во время ее проведения нельзя курить, спать или выполнять физические упражнения, так как эти факторы могут повлиять на характер дыхания и исказить результаты.

Интерпретация результатов дыхательных тестов

Анализ результатов дыхательного теста требует понимания нормальных и патологических значений концентрации газов в выдыхаемом воздухе. Для водородного дыхательного теста диагностически значимым считается повышение концентрации водорода на 20 ppm (частей на миллион) и более по сравнению с исходными показателями. Ранний пик концентрации (в первые 90 минут) обычно указывает на избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, тогда как поздний пик (после 90 минут) характерен для нарушения всасывания.

При метановом дыхательном тесте учитывается концентрация метана выше 10 ppm в любой точке измерения. Некоторые пациенты являются метаногенами — их кишечная микробиота продуцирует преимущественно метан вместо водорода, что требует коррекции диагностических критериев. Важно анализировать оба газа одновременно, поскольку примерно 15–20% населения имеют метан-доминантный тип ферментации, и измерение только водорода может дать ложноотрицательные результаты при мальабсорбции.

Ограничения и потенциальные ошибки метода

Несмотря на высокую информативность, дыхательные тесты имеют определенные ограничения, которые необходимо учитывать при интерпретации результатов. Ложноотрицательные результаты могут наблюдаться у пациентов с ахлоргидрией (отсутствием соляной кислоты в желудке) или после резекции толстой кишки, где происходит основная ферментация. Ложноположительные результаты иногда возникают при нарушении подготовки к тесту — приеме определенных продуктов или медикаментов, курении перед исследованием.

Другим важным ограничением является наличие так называемых «непродуцентов» — людей, кишечная микробиота которых не продуцирует значимые количества ни водорода, ни метана (примерно 2–5% населения). У таких пациентов дыхательный тест будет ложноотрицательным независимо от наличия мальабсорбции. В этих случаях может потребоваться использование альтернативных методов диагностики или проведение теста с 13С-меченными субстратами с последующим масс-спектрометрическим анализом.

Клиническое значение результатов для дальнейшего лечения

Результаты дыхательных тестов имеют непосредственное практическое значение для разработки индивидуальной терапевтической стратегии. При выявлении лактазной недостаточности рекомендуется безлактозная диета или прием ферментных препаратов лактазы. Диагностика избыточного бактериального роста в тонкой кишке требует назначения кишечных антисептиков или селективных антибиотиков с последующей коррекцией микробиоты пробиотиками.

Выявление нарушения всасывания фруктозы или других FODMAP-углеводов является основанием для назначения low-FODMAP диеты под руководством диетолога. Важно понимать, что положительный результат дыхательного теста — это не приговор, а руководство к целенаправленным действиям. Многие формы мальабсорбции хорошо поддаются коррекции при адекватном диетическом и медикаментозном ведении, что значительно улучшает качество жизни пациентов.

Сравнительная эффективность с другими методами диагностики

По сравнению с инвазивными методами диагностики мальабсорбции (биопсия тонкой кишки, аспирация содержимого кишечника с посевом) дыхательные тесты обладают рядом преимуществ: неинвазивность, безопасность, возможность многократного проведения и хорошая воспроизводимость результатов. Однако в некоторых клинических ситуациях они не могут полностью заменить традиционные методы.

Для комплексной оценки состояния кишечника часто требуется сочетание нескольких диагностических подходов. Например, при подозрении на целиакию дыхательные тесты могут использоваться как скрининговый метод, но окончательный диагноз требует серологического исследования и гистологического подтверждения по данным биопсии. Аналогично, при тяжелых формах мальабсорбции с выраженной нутритивной недостаточностью могут потребоваться дополнительные исследования для оценки степени дефицита витаминов и микроэлементов.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению заболеваний кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2020. — Т. 30, № 4. — С. 71–102.
2. Хавкин А.И., Комарова О.В. Дыхательные тесты в диагностике функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей // Вопросы практической педиатрии. — 2018. — Т. 13, № 1. — С. 65–71.
3. Губергриц Н.Б. Клиническая гастроэнтерология: учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 640 с.
4. Gasbarrini A., Lauritano E.C., Gabrielli M. et al. Small intestinal bacterial overgrowth: diagnosis and treatment // Digestive Diseases. — 2007. — Vol. 25, № 3. — P. 237–240.
5. Rezaie A., Buresi M., Lembo A. et al. Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus // American Journal of Gastroenterology. — 2017. — Vol. 112, № 5. — P. 775–784.
6. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Лактазная недостаточность: происхождение и пути коррекции // Лечащий врач. — 2019. — № 11. — С. 15–19.
7. Gibson P.R., Barrett J.S. The concept of small intestinal bacterial overgrowth in relation to functional gastrointestinal disorders // Nutrition. — 2010. — Vol. 26, № 11–12. — P. 1038–1043.