Синдром избыточного бактериального роста (СИБР): причины и лечение

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) представляет собой состояние, при котором в тонкой кишке наблюдается аномально высокое количество бактерий, вызывающее характерные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Это распространенная, но часто недооцениваемая проблема, которая может значительно ухудшить качество жизни. Понимание причин развития синдрома избыточного бактериального роста является первым шагом к эффективному лечению, направленному на восстановление баланса микрофлоры и нормализацию функции кишечника.

Что такое синдром избыточного бактериального роста и его механизм развития

Синдром избыточного бактериального роста — это клиническое состояние, характеризующееся увеличением числа и/или изменением типов бактерий в тонкой кишке. В норме тонкая кишка содержит относительно небольшое количество микроорганизмов по сравнению с толстой кишкой. Основная функция этого отдела — переваривание и всасывание питательных веществ. Когда бактерий становится слишком много, они начинают преждевременно ферментировать углеводы и деконъюгировать жёлчные кислоты, что приводит к мальабсорбции, повреждению слизистой оболочки и появлению симптомов.

Развитие СИБР нарушает сложный баланс пищеварительной системы. Бактерии потребляют витамины и питательные вещества, предназначенные для организма, в частности витамин B12 и железо, что может привести к их дефициту. Продукты бактериального метаболизма, такие как короткоцепочечные жирные кислоты и газы (водород, метан), вызывают вздутие, боль и изменение моторики кишечника. Длительное течение синдрома избыточного бактериального роста может способствовать повышенной проницаемости кишечной стенки и системному воспалению.

Основные причины и факторы риска развития СИБР

Развитие синдрома избыточного бактериального роста всегда связано с нарушением одного или нескольких защитных механизмов, которые в норме предотвращают избыточный рост бактерий в тонкой кишке. Ключевым фактором является снижение эффективности очищающей моторики кишечника, известной как мигрирующий моторный комплекс. Этот процесс между приёмами пищи выталкивает остатки пищи и бактерии в толстую кишку. Когда он нарушен, бактерии задерживаются и размножаются.

Среди наиболее значимых причин и факторов риска можно выделить следующие:

• Структурные аномалии: послеоперационные состояния (шунтирование желудка, резекция кишечника), дивертикулы тонкой кишки, стриктуры (сужения), свищи, которые создают участки застоя содержимого.
• Нарушения моторики кишечника: сахарный диабет с автономной нейропатией, склеродермия, хронический псевдообструктивный синдром, гипотиреоз. Приём лекарств, замедляющих моторику (например, опиоидов).
• Снижение кислотности желудочного сока: длительный приём ингибиторов протонной помпы (ИПП). Желудочная кислота является важным барьером для попадания бактерий из ротовой полости в нижележащие отделы ЖКТ.
• Сопутствующие заболевания: хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, цирроз печени, болезнь Крона, целиакия, иммунодефицитные состояния.
• Дисфункция илеоцекального клапана: несостоятельность клапана между тонкой и толстой кишкой позволяет бактериям из толстой кишки мигрировать назад в тонкую.

Важно понимать, что синдром избыточного бактериального роста часто является не самостоятельным заболеванием, а следствием другой, первичной патологии. Поэтому поиск и лечение основной причины — краеугольный камень успешной терапии.

Клиническая картина и симптомы синдрома избыточного бактериального роста

Симптомы СИБР неспецифичны и могут имитировать другие заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как синдром раздражённого кишечника (СРК), что часто приводит к поздней диагностике. Симптоматика напрямую связана с последствиями жизнедеятельности избыточных бактерий: ферментацией, мальабсорбцией и повреждением слизистой.

Наиболее характерные симптомы включают:

• Вздутие живота и метеоризм: часто наиболее выраженные симптомы, усиливающиеся после приёма пищи, особенно богатой ферментируемыми углеводами.
• Боль и дискомфорт в животе: обычно схваткообразного или распирающего характера.
• Нарушения стула: диарея встречается чаще, однако у некоторых пациентов, особенно при преобладании метанпродуцирующих бактерий, может наблюдаться запор.
• Системные проявления: следствие мальабсорбции: потеря веса, дефицит витаминов (B12, A, D, E) и минералов (железо), что может проявляться слабостью, утомляемостью, неврологическими нарушениями.

Многие пациенты испытывают значительное снижение качества жизни из-за постоянного дискомфорта и социальных ограничений, связанных с симптомами. Учитывая схожесть клинической картины, синдром избыточного бактериального роста следует исключать у всех пациентов с симптомами, напоминающими СРК.

Диагностика синдрома избыточного бактериального роста

Золотым стандартом диагностики СИБР является количественный посев аспирата из тощей кишки, полученного во время эндоскопии. Однако этот метод инвазивен, сложен для рутинного применения и имеет риск контаминации образца. На практике наиболее широко используется неинвазивный водородный дыхательный тест с лактулозой или глюкозой.

Принцип дыхательного теста основан на способности кишечных бактерий ферментировать углеводы с выделением водорода или метана, которые всасываются в кровь и выводятся через лёгкие. Пациент выпивает раствор сахара, после чего в течение нескольких часов с регулярными интервалами выдыхает в специальный прибор, измеряющий концентрацию газов.

Ключевые критерии диагностики:

• При использовании глюкозы (которая всасывается в проксимальных отделах тонкой кишки): подъём концентрации водорода на 12 ppm и более от исходного уровня в течение первых 90 минут теста.
• При использовании лактулозы (которая не всасывается): наличие двух пиков на графике. Первый пик свидетельствует о ферментации в тонкой кишке, второй — о достижении лактулозой толстой кишки.

Правильная подготовка к тесту крайне важна для достоверности результата. Она включает соблюдение специальной диеты накануне, голодание в течение 12 часов и отказ от курения и физических нагрузок в день исследования.

Подходы к лечению синдрома избыточного бактериального роста

Лечение СИБР является комплексным и преследует три основные цели: эрадикация (уменьшение избыточного бактериального роста), лечение основного заболевания и нутритивная поддержка. Важно отметить, что лечение часто требует нескольких курсов и длительного наблюдения, особенно если первопричина не может быть полностью устранена.

Основу терапии составляет курс кишечных антисептиков или невсасывающихся антибиотиков, которые действуют локально в просвете кишки. В отличие от системных антибиотиков, они минимизируют воздействие на организм в целом и риск развития устойчивости.

Наиболее часто используемые препараты и их особенности представлены в таблице ниже:

После курса антибактериальной терапии ключевое значение имеет восстановление моторики кишечника с помощью прокинетиков (например, прукалоприда) и лечение основного заболевания, которое привело к развитию СИБР. Без этого этапа риск рецидива очень высок.

Диетические рекомендации при синдроме избыточного бактериального роста

Диетотерапия играет вспомогательную, но важную роль в контроле симптомов СИБР. Её цель — лишить избыточные бактерии их основного источника питания — ферментируемых углеводов. Это позволяет уменьшить газообразование, вздутие и боль. Наиболее изученным подходом является диета с низким содержанием FODMAP-углеводов.

FODMAP — это аббревиатура от Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols (ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы). Это короткоцепочечные углеводы, которые плохо всасываются в тонкой кишке и служат идеальной пищей для бактерий.

К продуктам с высоким содержанием FODMAP, которых следует избегать в острой фазе, относятся:

• Олигосахариды: пшеница, рожь, лук, чеснок, бобовые.
• Дисахариды (лактоза): молоко, мягкие сыры, йогурты.
• Моносахариды (фруктоза): мёд, сиропы, яблоки, груши, манго.
• Полиолы: искусственные подсластители (сорбит, маннит, ксилит), грибы, цветная капуста.

Диета с низким содержанием FODMAP не предназначена для постоянного соблюдения. Она проводится в два этапа: строгое исключение на 4–8 недель для купирования симптомов с последующим поэтапным возвращением продуктов для выявления индивидуальных триггеров. Рекомендуется разрабатывать рацион под руководством врача-диетолога.

Прогноз и профилактика рецидивов СИБР

Прогноз при синдроме избыточного бактериального роста напрямую зависит от возможности устранения или контроля его первопричины. Если основное заболевание поддаётся лечению (например, коррекция гипотиреоза, отмена замедляющих моторику препаратов), то прогноз благоприятный, и рецидивы маловероятны. В случаях, когда первопричина является хронической и неизлечимой (склеродермия, хроническая псевдообструкция), СИБР часто приобретает рецидивирующее течение, требующее периодических повторных курсов терапии и постоянного наблюдения.

Профилактика рецидивов включает несколько ключевых стратегий:

• Адекватное лечение основного заболевания: постоянный контроль над состоянием, которое привело к развитию синдрома избыточного бактериального роста.
• Поддержание моторики кишечника: при необходимости — длительный приём прокинетиков под наблюдением врача.
• Рациональное использование ИПП: приём ингибиторов протонной помпы только по строгим показаниям в минимально эффективной дозе.
• Сбалансированное питание: после острой фазы — переход на максимально разнообразный рацион, индивидуально подобранный для минимизации симптомов.

Пациентам с рецидивирующим течением важно понимать хронический характер своей проблемы и работать с врачом над разработкой долгосрочного плана управления, который может включать циклы терапии и регулярный мониторинг.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению синдрома избыточного бактериального роста // РЖГГК. — 2018. — Т. 28, № 1. — С. 72–83.
2. Губергриц Н.Б. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: современные подходы к диагностике и лечению // Медична газета «Здоров’я України». — 2016. — № 22. — С. 40–41.
3. Quigley E.M.M., Murray J.A., Pimentel M. AGA Clinical Practice Update on Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Expert Review // Gastroenterology. — 2020. — Vol. 159. — P. 1526–1532.
4. Rezaie A., Buresi M., Lembo A. et al. Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus // The American Journal of Gastroenterology. — 2017. — Vol. 112. — P. 775–784.
5. Плотникова Е.Ю., Краснова О.А. Синдром избыточного бактериального роста: от теории к практике // «Лечащий Врач». — 2019. — № 5. — С. 18–23.
6. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Probiotics and prebiotics. — 2017.
7. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике: клиника, диагностика, лечение // «Фарматека». — 2006. — № 18. — С. 24–29.