Абсцессы и свищи как осложнения дивертикулярной болезни кишечника

Абсцессы и свищи являются одними из наиболее серьезных локальных осложнений дивертикулярной болезни кишечника (ДБК), возникающими при прогрессировании воспалительного процесса. Эти состояния развиваются, когда острое дивертикулярное воспаление не ограничивается стенкой кишки, а распространяется на окружающие ткани, формируя гнойные полости или патологические ходы. Понимание механизмов их образования, симптомов и принципов диагностики критически важно для своевременного оказания медицинской помощи и предотвращения жизнеугрожающих последствий, таких как генерализованный перитонит или сепсис.

Что такое дивертикулярная болезнь кишечника и почему возникают осложнения

Дивертикулярная болезнь кишечника характеризуется наличием множественных мешковидных выпячиваний стенки толстой кишки (дивертикулов), которые наиболее часто локализуются в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Основным механизмом развития осложнений является воспаление дивертикула — дивертикулит. Это происходит из-за застоя кишечного содержимого в просвете дивертикула, что приводит к повышенному давлению, ишемии стенки, бактериальному обсеменению и последующему воспалению. Если воспалительный процесс преодолевает все слои стенки кишки, он может распространиться на параколическую клетчатку и соседние органы.

Развитию осложнений способствуют несколько факторов. Хронические запоры увеличивают внутрипросветное давление в толстой кишке. Возрастные изменения соединительной ткани снижают ее резистентность. Особенности диеты с низким содержанием клетчатки предрасполагают к формированию дивертикулов. Наличие избыточной массы тела и малоподвижный образ жизни также повышают риски. Когда защитные механизмы не справляются, локальное воспаление перерастает в абсцесс или свищ.

Как формируются абсцессы и свищи при дивертикулярной болезни кишечника

Абсцесс представляет собой отграниченную гнойную полость, окруженную пиогенной капсулой. Его формирование является защитной реакцией организма, пытающегося локализовать инфекцию. При ДБК микроперфорация воспаленного дивертикула приводит к выходу кишечных бактерий в окружающие параколические ткани. Иммунные клетки мигрируют в очаг, образуя инфильтрат, который впоследствии расплавляется с формированием гноя. Если этот процесс не купируется, гнойник может увеличиваться и прорываться в свободную брюшную полость или в соседний полый орган.

Свищ — это патологический канал, выстланный грануляционной тканью, который соединяет просвет кишки с другим органом или поверхностью кожи. Он формируется, когда абсцесс самопроизвольно дренируется, прорываясь в прилежащую структуру. Постоянное инфицирование через перфорационное отверстие поддерживает хроническое воспаление и препятствует самостоятельному заживлению канала. Характер свища зависит от органов, которые он соединяет.

Классификация и виды абсцессов и свищей при ДБК

Абсцессы при дивертикулярной болезни классифицируют по локализации и отношению к брюшине, что имеет ключевое значение для выбора тактики лечения. Классификация по Хинчи широко используется в клинической практике для оценки тяжести дивертикулита.

Основные виды абсцессов включают:

• Параколический абсцесс: расположен непосредственно у стенки кишки в пределах ее брыжейки или параколической клетчатки.
• Тазовый абсцесс: локализуется в полости малого таза, часто между петлями кишечника и мочевым пузырем или маткой.
• Забрюшинный абсцесс: формируется в забрюшинном пространстве, что может приводить к стертой клинической картине.
• Межпетельный абсцесс: находится между петлями тонкой или толстой кишки.

Свищи, образующиеся при ДБК, классифицируются по органам, которые они соединяют с толстой кишкой:

• Коло-кожные свищи: открываются на поверхности кожи, обычно в левой подвздошной области или послеоперационном рубце.
• Коло-везикальные свищи: соединяют толстую кишку с мочевым пузырем, являются наиболее частым типом внутренних свищей.
• Коло-вагинальные свищи: образуются между кишкой и влагалищем, обычно у женщин, перенесших гистерэктомию.
• Коло-энтеральные свищи: патологическое сообщение между толстой и тонкой кишкой.

Симптомы и клиническая картина осложнений ДБК

Клиническая картина абсцесса и свища на фоне дивертикулярной болезни кишечника имеет как общие черты острой хирургической патологии, так и специфические симптомы, зависящие от типа осложнения.

Для абсцесса характерны стойкие и прогрессирующие симптомы. Лихорадка и озноб свидетельствуют о системной воспалительной реакции. Постоянная, часто пульсирующая боль локализуется в левой подвздошной области или над лоном, усиливается при движении. Пальпация живота выявляет болезненное плотное образование и напряжение мышц передней брюшной стенки. Нарушения стула, такие как запор или диарея, и дизурические расстройства возникают при раздражении соседних органов.

Симптоматика свищей напрямую зависит от их типа. Общим признаком является хроническое течение с периодическими обострениями. Для коло-везикального свища патогномоничны пневматурия (выход газа с мочой), фекалурия (примесь каловых масс в моче), рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Коло-вагинальный свищ проявляется патологическим выделением газа и кишечного содержимого из влагалища. Коло-кожный свищ визуализируется как отверстие на коже, из которого отделяется гной или кишечное содержимое.

Методы диагностики абсцессов и свищей

Диагностика этих осложнений требует комплексного подхода и сочетания различных методов визуализации для подтверждения диагноза, оценки локализации, размеров и отношений с окружающими структурами.

Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием является золотым стандартом диагностики. Метод позволяет визуализировать сам абсцесс как жидкостное образование с плотной капсулой, накапливающей контраст, а также определить его точные размеры и локализацию. Для диагностики свищей КТ может выявить патологический ход, наличие газа в просвете неполого органа (например, в мочевом пузыре) и признаки воспаления в окружающих тканях.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) используется как первоначальный метод, особенно у молодых пациентов или при ограниченных возможностях. Оно эффективно для обнаружения поверхностно расположенных абсцессов. Ирригоскопия (рентгенологическое исследование толстой кишки с контрастом) имеет значение для подтверждения наличия и локализации свищевого хода, особенно при коло-энтеральных свищах. Цистоскопия и фистулография применяются для уточнения характера внутренних свищей.

Лабораторные анализы, такие как общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышенная СОЭ), С-реактивный белок и прокальцитонин, подтверждают наличие активного воспалительного и инфекционного процесса.

Принципы лечения абсцессов и свищей при ДБК

Лечение данных осложнений является комплексным и многоэтапным, направленным на купирование острой инфекции, устранение патологического очага и предотвращение рецидивов. Тактика зависит от размера абсцесса, типа свища и общего состояния пациента.

Для лечения абсцессов малого размера (менее 3–4 см) может быть достаточно консервативной терапии. Она включает парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, активных в отношении кишечной флоры, и интенсивную инфузионную терапию. Абсцессы большего размера требуют обязательного дренирования. Чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ является методом выбора, так как оно малотравматично и позволяет эвакуировать гной. Открытое хирургическое дренирование выполняется при неэффективности чрескожного доступа или при распространенном процессе.

Лечение свищей практически всегда является хирургическим, так как они не склонны к самостоятельному закрытию из-за постоянного инфицирования. Операция обычно выполняется в отсроченном порядке, после купирования острого воспаления. Объем операции может включать резекцию пораженного участка кишки с наложением первичного анастомоза или выведением колостомы, а также ушивание свищевого хода и дефекта в органе-мишени.

Прогноз и возможные последствия

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз для пациентов с абсцессами и свищами на фоне дивертикулярной болезни кишечника в целом благоприятный. Однако эти осложнения сопряжены с риском серьезных последствий. Недиагностированный или недренированный абсцесс может привести к его прорыву в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита и сепсиса, что представляет непосредственную угрозу для жизни. Рецидивирующие свищи, особенно после нерадикального хирургического лечения, могут потребовать повторных вмешательств. Формирование свищей значительно ухудшает качество жизни пациентов, вызывая физический и психологический дискомфорт. После успешного лечения важнейшую роль играет профилактика рецидивов ДБК, которая включает модификацию диеты с увеличением потребления клетчатки, поддержание адекватной физической активности и нормализацию массы тела.

Список литературы

1. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Кашников В.Н. Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. — М.: Миклош, 2011. — 184 с.
2. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Колопроктология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 1994. — 432 с.
3. Клинические рекомендации. Колопроктология / Под ред. Ю.А. Шелыгина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 506 с.
4. Stollman N., Smalley W., Hirano I. AGA Institute Guideline on the Management of Acute Diverticulitis // Gastroenterology. — 2015. — Vol. 149. — P. 1944-1949.
5. Rafferty J., Shellito P., Hyman N.H. et al. Practice parameters for sigmoid diverticulitis // Diseases of the Colon & Rectum. — 2006. — Vol. 49(7). — P. 939-944.