Почему дивертикул Меккеля так сложно обнаружить: проблемы диагностики

Дивертикул Меккеля сложно обнаружить из-за отсутствия специфических симптомов, вариабельности клинической картины и ограниченной информативности стандартных методов обследования. Эта врожденная аномалия тонкой кишки часто протекает бессимптомно, а при осложнениях маскируется под другие распространенные заболевания органов брюшной полости. Трудности диагностики связаны с анатомическими особенностями расположения дивертикула, разнообразием возможных осложнений и отсутствием идеального скринингового метода исследования для бессимптомных пациентов.

Анатомические особенности дивертикула Меккеля

Главная диагностическая сложность заключается в уникальном расположении и строении дивертикула Меккеля. Это рудиментарный остаток желточного протока, расположенный на противобрыжеечном крае подвздошной кишки, обычно на расстоянии 40–100 см от илеоцекального клапана. Его локализация в дистальном отделе тонкой кишки затрудняет визуализацию при стандартных инструментальных исследованиях.

Размеры дивертикула Меккеля варьируют от 1 до 12 см, а форма может быть цилиндрической, конической или мешковидной. В стенке примерно 50% дивертикулов обнаруживается гетеротопная ткань — желудочная, панкреатическая или реже дуоденальная слизистая. Именно эта эктопическая ткань становится причиной большинства осложнений, включая кровотечения, воспаление и изъязвления.

Отсутствие специфических симптомов при дивертикуле Меккеля

Дивертикул Меккеля не имеет патогномоничных симптомов, что значительно осложняет диагностику. В большинстве случаев аномалия остается незамеченной на протяжении всей жизни человека и обнаруживается случайно при операциях или аутопсии.

При развитии осложнений клиническая картина имитирует другие острые хирургические заболевания:

• кровотечение проявляется безболезненной меленой или примесью крови в стуле, что ошибочно связывают с патологией толстой кишки;
• дивертикулит вызывает симптомы, неотличимые от острого аппендицита: боль в правой подвздошной области, тошноту, напряжение мышц живота;
• кишечная непроходимость развивается вследствие инвагинации или заворота вокруг дивертикула;
• перфорация приводит к картине разлитого перитонита.

Ограничения инструментальных методов диагностики

Стандартные методы обследования брюшной полости имеют ограниченную эффективность в выявлении дивертикула Меккеля. Ультразвуковое исследование часто не позволяет визуализировать дивертикул из-за его небольшого размера, изменчивого положения и газового содержимого кишечника. Компьютерная томография также не всегда обнаруживает эту аномалию, особенно при отсутствии осложнений.

Наиболее информативным методом считается сцинтиграфия с технецием-99m, которая выявляет эктопическую слизистую желудка. Однако этот метод эффективен только при наличии желудочной слизистой в стенке дивертикула, что наблюдается примерно в половине случаев. Эндоскопические методы, включая колоноскопию, не позволяют достичь дистальных отделов подвздошной кишки, где расположен дивертикул.

Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями

Клинические проявления дивертикула Меккеля требуют проведения дифференциальной диагностики с многочисленными заболеваниями органов брюшной полости. При кровотечениях необходимо исключать язвенную болезнь, варикозное расширение вен пищевода, ангиодисплазии кишечника и опухоли. Болевой синдром требует дифференциации с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом и гинекологическими заболеваниями.

Особую сложность представляет диагностика дивертикулита, который клинически практически неотличим от острого аппендицита. Только интраоперационная ревизия позволяет установить правильный диагноз. У детей кровотечения из дивертикула Меккеля часто ошибочно принимают за инвагинацию кишечника или ювенильные полипы.

Тактика диагностического поиска при подозрении на дивертикул Меккеля

Диагностический алгоритм зависит от клинической картины. При кровотечениях неясного генеза из нижних отделов ЖКТ начинают с колоноскопии для исключения патологии толстой кишки. При отрицательном результате показана сцинтиграфия с технецием-99m, которая обладает высокой чувствительностью для выявления эктопической слизистой желудка.

При подозрении на дивертикулит или кишечную непроходимость алгоритм включает:

• ультразвуковое исследование брюшной полости для исключения другой патологии;
• компьютерную томографию с контрастированием для оценки состояния тонкой кишки;
• диагностическую лапароскопию при неясной клинической картине.

Капсульная эндоскопия и баллонная энтероскопия представляют собой перспективные методы визуализации тонкой кишки, но их доступность ограничена.

Список литературы

1. Кубышкин В.А., Седов В.М., Кригер А.Г. и др. Дивертикул Меккеля: клиника, диагностика, лечение // Анналы хирургии. — 2014. — № 1. — С. 10–16.
2. Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Сигал Е.И. Хирургия дивертикула Меккеля. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 176 с.
3. Парфенов А.И. Энтерология. — М.: Триада-Х, 2017. — 744 с.
4. Clinical Practice Guidelines for Meckel's Diverticulum // Journal of Pediatric Surgery. — 2020. — Vol. 55(7). — P. 1236–1243.
5. Ruscher K.A., Fisher J.N., Hughes C.D. et al. National trends in the surgical management of Meckel's diverticulum // Journal of Pediatric Surgery. — 2011. — Vol. 46(5). — P. 893–896.
6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых с заболеваниями кишечника. — М.: Министерство здравоохранения РФ, 2021. — 87 с.