Дивертикул Меккеля: полное руководство по врожденной аномалии кишечника

Дивертикул Меккеля (ДМ) — это наиболее распространенная врожденная аномалия желудочно-кишечного тракта, представляющая собой мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся из-за неполного заращения желточного протока. Данное состояние встречается примерно у 2% населения, но в большинстве случаев протекает бессимптомно. Однако у части людей дивертикул Меккеля может стать причиной серьезных осложнений, таких как кровотечение, кишечная непроходимость или воспаление (дивертикулит), требующих неотложного хирургического вмешательства. Понимание сути этой аномалии, ее признаков и алгоритмов действий при появлении симптомов позволяет своевременно обратиться за помощью и предотвратить угрожающие жизни последствия.

Что такое дивертикул Меккеля и почему он возникает

Дивертикул Меккеля — это истинный дивертикул, то есть в его формировании участвуют все слои стенки кишки. Он расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки, на расстоянии в среднем 40–100 см от илеоцекального клапана. Его возникновение — это следствие эмбрионального развития. На ранних стадиях развития плода существует проток, соединяющий кишечник с желточным мешком (омфаломезентериальный, или желточный, проток), который в норме полностью зарастает к 5–7-й неделе беременности. Если процесс его обратного развития нарушается, формируются различные аномалии, и дивертикул Меккеля — одна из них.

Интересной особенностью является то, что ткань дивертикула Меккеля примерно в 50% случаев содержит гетеротопную, то есть нетипичную для этого места, слизистую оболочку. Чаще всего это ткань желудка, которая продуцирует соляную кислоту, или ткань поджелудочной железы. Именно эта кислотопродуцирующая слизистая является основной причиной безболезненных кровотечений, которые часто становятся первым и самым ярким проявлением патологии.

Симптомы и клинические проявления дивертикула Меккеля

Большинство носителей дивертикула Меккеля живут полноценной жизнью, не подозревая о его существовании, так как аномалия не вызывает никаких симптомов. Клиническая картина возникает лишь при развитии осложнений. Симптомы дивертикула Меккеля неспецифичны и могут имитировать другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, такие как аппендицит, что часто затрудняет диагностику.

К основным осложнениям и их проявлениям относятся:

• Кровотечение: наиболее частое осложнение у детей. Проявляется безболезненным выделением ярко-красной или темно-вишневой крови из прямой кишки (мелена). Кровотечение возникает из-за изъязвления слизистой оболочки кишки рядом с дивертикулом, вызванного воздействием кислоты, которую производит гетеротопная желудочная слизистая.
• Кишечная непроходимость: может развиться у пациентов любого возраста. Дивертикул Меккеля может стать точкой, вокруг которой закручивается петля кишки (заворот), или он может вовлечься в грыжу (чаще паховую), ущемляя ее. Проявляется схваткообразными болями в животе, вздутием, тошнотой, рвотой и отсутствием стула.
• Дивертикулит (воспаление дивертикула): симптомы очень напоминают острый аппендицит: боль, локализующаяся в правой подвздошной области или ближе к пупку, тошнота, рвота, повышение температуры тела. Отличием может быть более медиальное (ближе к срединной линии) расположение боли.
• Перфорация: язва или воспаление могут привести к разрыву стенки дивертикула, что вызывает симптомы перитонита — резкую «кинжальную» боль, доскообразное напряжение мышц живота, резкое ухудшение общего состояния.
• Опухолевое перерождение: встречается крайне редко, но в ткани дивертикула Меккеля могут развиваться карциноидные опухоли или другие новообразования.

Методы диагностики дивертикула Меккеля

Диагностика бессимптомного дивертикула Меккеля представляет большую сложность, так как он является случайной находкой. При появлении осложнений диагностика начинается с осмотра хирурга. Для подтверждения диагноза используются инструментальные методы.

Наиболее информативным и специфичным исследованием при подозрении на кровотечение из дивертикула Меккеля является сцинтиграфия с технецием-99m (меккелево сканирование). Технеций накапливается в клетках слизистой оболочки желудка, поэтому если в дивертикуле есть гетеротопная желудочная ткань, она будет видна на снимках как очаг повышенного накопления радиофармпрепарата. Точность этого метода достигает 85–90% у детей и несколько ниже у взрослых.

Другие методы диагностики включают:

• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости: может визуализировать воспаленный или осложненный дивертикул Меккеля. Часто используется при подозрении на кишечную непроходимость или дивертикулит.
• Капсульная эндоскопия и баллонная энтероскопия: позволяют осмотреть всю тонкую кишку изнутри и непосредственно увидеть дивертикул или источник кровотечения. Это особенно ценно при хронических или рецидивирующих кровотечениях неясного генеза.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): может быть полезно у детей, но его информативность ограничена.
• Лапароскопия: является не только диагностическим, но и лечебным методом. При неясной клинической картине хирург может провести диагностическую лапароскопию, обнаружить дивертикул Меккеля и сразу же его удалить.

Важно понимать, что стандартные методы, такие как ирригоскопия или колоноскопия, малоинформативны для диагностики дивертикула Меккеля, так как он расположен в тонкой кишке, которая недоступна для осмотра этими способами.

Тактика лечения и необходимость операции

Единственным методом лечения осложненного дивертикула Меккеля является хирургическое вмешательство — дивертикулэктомия. Объем операции зависит от состояния дивертикула и кишки. При неосложненных формах (обнаруженных, например, во время операции по поводу другой патологии) возможно простое отсечение дивертикула у его основания с ушиванием стенки кишки.

Если же в основе дивертикула есть уплотнение или изменение тканей (например, при наличии эктопированной слизистой или при воспалении) или если есть признаки изъязвления прилегающей кишки, хирурги выполняют клиновидную резекцию кишки вместе с дивертикулом с последующим наложением анастомоза (соединения). Это позволяет предотвратить рецидив симптомов из-за оставшейся патологической ткани.

В современной хирургии предпочтение отдается лапароскопическому доступу, который менее травматичен, сопровождается меньшей кровопотерей и позволяет пациенту быстрее восстановиться после операции.

Вопрос о необходимости удаления бессимптомного, случайно обнаруженного дивертикула Меккеля остается дискуссионным. Большинство хирургов придерживаются мнения, что профилактическое удаление не показано, особенно взрослым пациентам, так как риск развития осложнений в течение жизни невысок (4–6%), а риск самой операции, хотя и минимален, все же присутствует. Решение об операции принимается индивидуально, с учетом возраста пациента, размера дивертикула, наличия в нем патологических тканей (по данным сцинтиграфии) и общего состояния здоровья.

Возможные осложнения дивертикула Меккеля

Осложнения дивертикула Меккеля — это всегда острая хирургическая патология, требующая немедленного обращения за медицинской помощью. Промедление может привести к жизнеугрожающим состояниям.

К ним относятся:

• Профузное кровотечение, приводящее к тяжелой анемии и геморрагическому шоку.
• Некроз участка кишки вследствие заворота или ущемления, что ведет к перитониту и сепсису.
• Перфорация дивертикула с излитием кишечного содержимого в свободную брюшную полость и развитием разлитого перитонита.
• Формирование свищей.

Своевременная диагностика и хирургическое лечение позволяют полностью устранить эти риски. После правильно выполненной операции рецидив заболевания не происходит, и прогноз для жизни и здоровья является благоприятным.

Дивертикул Меккеля у детей

Дивертикул Меккеля наиболее часто клинически проявляется именно в детском возрасте, преимущественно в первые два года жизни. Классическим проявлением у малышей является безболезненное ректальное кровотечение, которое может быть достаточно обильным и приводить к выраженной анемии. Ребенок при этом может быть бледным, вялым, но живот остается мягким и безболезненным. Такая картина требует исключения именно этой патологии в первую очередь.

У детей также высока вероятность развития инвагинации кишечника, где дивертикул Меккеля выступает в роли точки, вокруг которой происходит внедрение одной части кишки в другую. Это вызывает симптомы острой кишечной непроходимости: резкое беспокойство ребенка, схваткообразные боли, рвоту, позже — стул по типу «малинового желе».

Подход к лечению у детей более активный. При подтверждении диагноза симптомного дивертикула Меккеля хирургическое вмешательство выполняется в плановом или экстренном порядке. Благодаря лапароскопическим методикам вмешательство переносится детьми хорошо, а период восстановления является коротким.

Прогноз и дальнейшее наблюдение

Прогноз для пациентов с дивертикулом Меккеля благоприятный. После хирургического удаления осложненного дивертикула наступает полное выздоровление. Риск рецидива патологии или каких-либо отдаленных последствий отсутствует. Пациенты не нуждаются в специальном диспансерном наблюдении или особой диете после восстановления в послеоперационном периоде.

Если дивертикул Меккеля был обнаружен случайно и принято решение о его наблюдении, важно знать его потенциальные симптомы. Таким пациентам следует немедленно обращаться к врачу при появлении любых признаков желудочно-кишечного кровотечения (черный дегтеобразный или кровянистый стул), болей в животе, тошноты или рвоты. Осведомленность позволяет действовать быстро и предотвратить серьезные осложнения.

Дифференциальная диагностика дивертикула Меккеля

Симптомы дивертикула Меккеля часто маскируются под другие заболевания, поэтому врачу важно провести дифференциальную диагностику. Это позволяет избежать ошибок и выбрать правильную тактику лечения.

Основные заболевания, с которыми можно спутать дивертикул Меккеля:

Список литературы

1. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей: Руководство. — М.: Медицина, 1988. — 416 с.
2. Педиатрия: национальное руководство / под ред. А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — С. 589–593.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Ничитайло М.Е. Хирургия пищеварительного тракта. — К.: Здоров’я, 1977. — 436 с.
4. Clinical Guidelines for the Management of Meckel's Diverticulum // Journal of Pediatric Surgery. — 2016. — Vol. 51(8). — P. 1262–1265.
5. Snyder C.L. Current management of Meckel's diverticulum // Seminars in Pediatric Surgery. — 1996. — Vol. 5(2). — P. 94–97.
6. Standring S. (ed.) Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. — 41st ed. — Elsevier, 2016. — 1562 p.
7. Федеральные клинические рекомендации по оказанию хирургической помощи детям с острой абдоминальной патологией. — М.: Союз педиатров России, 2015. — 35 с.